国家六部门公布《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号以下简称《通知》），2023年下半年医改工作主要包括六个方面20条具体任务。深化公立医院薪酬制度改革部分，明确强调医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。绩效作为医院薪酬重要的部分，如何设计才能适应医改新形势？

《通知》深化以公益性为导向的公立医院改革部分，第七项 深化公立医院薪酬制度改革，再次强调，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。为何要规定医务人薪酬 不得与业务收入挂钩？

过度医疗服务和多检查问题引发社会各界关注。党和政府高度重视，一系列医改文件，都明确强调医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。

2020年，中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，明确指出，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

2021年，《关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》（国卫医发〔2021〕37号），明确提出，依法依规按劳取酬。严禁利用执业之便开单提成；严禁以单纯增加医疗机构收入或谋取私利为目的过度治疗和过度检查，给患者增加不必要的风险和费用负担。

2021年，《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号）提出，完善医疗机构绩效分配制度。医疗机构要建立公益性为导向的绩效分配制度，不得设置可能诱导过度检查和过度医疗的指标并将其与医务人员收入挂钩。要借鉴疾病诊断相关分组（DRGs）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。

2021年，人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》 （2021年07月06日）强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。 公立医院主管部门要制定公立医院主要负责人的绩效考核评价办法，综合考虑工作责任、医院管理的实际情况、医院考核评价结果和年度目标、任期目标完成情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院主要负责人薪酬挂钩。 公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

医疗机构要建立以公益性为导向的绩效分配制度，不得设置可能诱导过度检查和过度医疗的指标，并将其与医务人员收入挂钩。要探索建立重点监控目录和超常预警制度，对费用较高的检查项目和明显不合理的检查行为进行重点监控。将过度医疗检查问题纳入医疗机构纪检监察机构日常监督的重要内容。

为何会出现过度医疗现象？助推看病贵的主要基于几个方面的原因：一是，由于医疗服务项目收费价格偏度，医技检查定价相对合理，从经济角度上来讲容易引导多检查，通过规模检查可以获得合理的收益；二是，由于原来的医疗事故举证责任倒置，从风险防范角度来讲容易多开医技检查；三是，药占比考核。为了降低药占比，增大分母最后的办法就是多开医技检查；四是，绩效激励与医疗项目多少和收入关联导向，推出过度医疗现象；五是，提升医疗服务收入项目占比和医保DRG/DIP付费改革，引发高套及升级治疗等不规范医疗服务行为。

这也是为何一系列医改政策文件规定，都明确强调医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。在疫情和医保DRG/DIP支付方式改革下，“提前退潮”促使粗放式规模扩张发展模式后遗症凸显，加之药品和耗材零加成，切断了医院的经济利益，政府财政补助不能足额弥补，导致医院经济压力重重。面对医改新时代，医院经济规律使然，绝大多数医院“暗度陈仓”，绩效或多或少都会与业务收入挂钩，绩效成为调动医务人员增收节支积极性的重要指挥棒，也就导致医院绩效收入与稳定收入之比偏失，绩效收入占薪酬收入比例越高，也容易诱发过度医疗等问题。医院薪内部薪酬结构多少合理？

医院基本工资随着行政事业单位工资政策调整，医院属于差额补助单位，涨工资的钱大部分需要自己“挣”，医院通过精细化运营管理和绩效驱动，想法设法找到经济增长点才能消化工资上涨压力，这样就导致“基本工资和绩效工资”成本大增，绩效工资占比越来越高，绩效工资占比越高，对于调动医务人员增收节支提质增效积极性就越高，基本工资越高，属于基础保障部分，对于调动积极性不高。

医院内部薪酬多少合理？这个命题待解。从国际上来看8:2或7:3相对合理，从我国的医院的现实情况来看，绩效工资占比相对较高，有的高达3:7，也有低的4:6或5:5。较高的绩效占比，容易诱导医务人员过度医疗问题，推动看病贵。

所以，从政府决策部门站在社会公众角度来看，公立医院公益性应该放到第一位。所以医改文件明确提出，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。

从医院角度对内部薪酬结构看法，为了充分调动医务人员积极性，希望绩效占比越高越好，基本工资发的再多属于保健部分，激励作用不强，医院内部管理就会更加困难。

政府与医院对内部薪酬结构出现不同的看法，分析主要原因，还是政府对医院人员薪酬补助没有明确的标准，医务人员待遇更多的靠“自食其力”，这就导致绩效动力驱动，依然是医院更加关注的事情。

医院绩效激励到底如何设计才适应新形势？

医改压力倒逼，行业不正之风大治理，医保DRG/DIP付费倒逼，飞检及打击骗保联合检查升级，医院绩效如何顺应医改新形势，成为摆在医院管理面前让不过的坎。

分析一下医院目前的绩效核算方式，大部分采取医疗项目（RBRVS）点值或成本控制或与DRG/DIP关联的绩效激励方式，明里暗里逃不脱与收入挂钩的“嫌疑”，在今年的医院大治理的环境下，医院绩效如何变革升级，笔者结合15年专业的绩效管理咨询经验，探索出的“多维价值驱动积分绩效管理模式”，与同道分享交流。

医院绩效预算规划及公平性分配。结合医院薪酬总量，规划有多少薪酬预算，扣除基本工资，剩余的就是绩效工资预算总额。结合结余情况规划奖励性绩效总额。

绩效工资预算=医院薪酬总量-基本工资

医护技辅行管各职系绩效公平性分配关系确定，规划各职系绩效总额。各职系绩效公平性分配关系采取科岗价值系数及定编人数合理分配。

多维价值指标选择和确定。多维价值指标主要选择代表性的，例如门诊人次、住院人次、手术人次、医疗服务技术难度、DRG/DIP风险程度、成本控制、患者满意度、科教研等指标，结合医管管理状况选择确定，尽可能选择定量指标。

积分设计规则。结合各职系绩效预算，按照工作量积分，测算积分单价，确保绩效预算风险可控。绩效二次分配。绩效二次分配采取院科组医师四级分配制度，对科室负责人，采取综合目标责任绩效，科室负责人对医疗组和医师进行绩效考核评价。

总之，绩效作为调动医务人员积极性的重要驱动力，对于公立医院公益性改革，将会产生重要的影响，新形势下医院绩效方案设计需要适应新形势。

来源：医学界智库

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