肖玮1 冯帅1 杨舒怡1 王淳秀2 黄昊3 王朝东4 王天龙1

1首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053；2首都医科大学宣武医院循证医学中心，北京 100053；3首都医科大学宣武医院病案统计室，北京 100053；4首都医科大学宣武医院神经内科，国家老年疾病临床研究中心，北京 100053

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):258-263.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220817‑00752

基金项目 

首都卫生发展科研专项（2022‑2‑1032）；吴阶平医学基金会临床科研专项（320.6750.2022‑05‑6）；北京市属医学科研院所公益发展改革试点项目（京医研2019‑2）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究旨在探究合并脑卒中病史的高龄（≥75岁）患者术中SBP降低与术后新发缺血性脑卒中的相关性。

1 资料与方法   

1.1　研究设计

本研究纳入在麻醉下行非心脏手术的合并脑卒中病史的高龄（≥75岁）患者。

在研究期间，共411例高龄患者在麻醉下进行了非心脏手术。其中11例患者因急性脑梗死入院或重复记录被排除。共24例患者术后出现新发的缺血性脑卒中，术后新发缺血性脑卒中的发生率为6%，该24例患者为病例组。以年龄和术式为匹配条件，病例组与对照组按1∶4的比例进行匹配。对照组选择同期手术、年龄与手术类型匹配、且术后未出现新发缺血性脑卒中的患者，共96例。病例组中有1例患者行动脉瘤夹闭术，没有找到同术式的对照，选择了4例行脑肿瘤切除术的患者作为对照；病例组中有1例患者行脑脓肿穿刺引流术，只找到2例同术式的患者作为对照，补充了2例行颈动脉内膜剥脱术的患者作为对照；其余病例与对照均为同术式匹配。

1.2　病例组

病例组为手术后至出院前出现新发缺血性脑卒中的患者。缺血性脑卒中的定义为新发脑源性神经功能障碍，持续时间超过24 h，且除外出血性脑卒中。本研究定义的缺血性脑卒中也包括隐匿性脑卒中，即通过脑核磁共振成像诊断的急性缺血性脑卒中，且在行核磁共振检查前没有神经系统症状。由一名不了解研究设计的高年资神经内科专家阅读患者的病历记录和头部核磁共振成像原片，以确认术后新发缺血性脑卒中的诊断。

1.3　对照组

针对每位术后新发缺血性脑卒中的患者，从同期手术（对照患者的手术日期尽可能接近病例的手术日期）中选出4例对照患者，对照组术后没有出现新发缺血性脑卒中。在年龄上，对照组患者年龄处于病例组患者年龄±3岁的范围之内。在术式上，如果没有完全一致的术式，则选择最为接近的术式。

1.4　数据采集

人口统计学数据、合并症、既往史、降压药物种类、吸烟史、脑血管狭窄、卒中后遗症等术前数据通过病历记录系统采集。人口统计学数据包括年龄、性别和ASA分级。合并症包括高血压、糖尿病、高脂血症、其他心血管疾病（除外心肌梗死和心房颤动）和周围动脉疾病，既往史包括心肌梗死史、心房颤动史、充血性心力衰竭史和短暂性脑缺血发作史。通过吸烟、合并症和既往史计算Essen评分，以评估脑卒中复发风险。因为本研究纳入的均为年龄≥75岁且有缺血性脑卒中病史的患者，Essen评分最低为3分。依据文献报道，Essen评分以7分为界进行分类。脑血管狭窄通过术前脑血管超声进行判断，以血管狭窄程度>50%为界进行分类。依据脑卒中后遗症情况计算改良Rankin评分（mRS）。mRS用于评价脑卒中患者神经功能恢复状态，mRS≥3分提示中度及以上的功能障碍；因此本研究中mRS以3分为界进行分类。

术中数据通过麻醉信息系统提取。术中数据包括手术类型、手术紧迫性、手术时间、麻醉方式、术中最低SBP、SBP最大降低幅度、术中输血和术中容量管理策略。手术类型根据文献报道划分为普通手术、神经外科手术和颈动脉内膜剥脱术。手术时间以120 min为界进行分类。

术后的数据通过病历记录系统采集，包括术后第1天Hb浓度、术后第1天血小板计数、院内病死率、住院时间和住院费用。Hb浓度依据文献以90 g/L为界进行分类，血小板计数依据正常值进行分类。

1.5　术中SBP变化

所有患者均进行连续动脉血压监测，麻醉信息系统每5 min记录一次术中血压，数据采集时除外错误记录导致的异常数据。术中SBP最大降低幅度定义：与基线值比较，整个手术过程中最大的SBP降低幅度，且至少持续5 min。基线值是通过采集手术前病房内测量的和麻醉诱导前所有可获得的血压数值，计算平均值得出。术中SBP最大降低幅度被分为“<10%基线值”、“在10%~20%基线值”和“>20%基线值”三类。术中最低SBP即整个手术过程中最低的SBP值，且最少持续5 min。术中最低SBP被分为“>120 mmHg”、“100~120 mmHg”和“<100 mmHg”三类。

1.6　混杂因素

既往文献提示术中血压与术后缺血性脑卒中的相关关系中可能的混杂因素包括患者因素和手术因素。患者因素包括年龄、性别、合并疾病、降压药物种类和mRS。手术因素包括手术时间和手术类型。除对合并疾病分别列举外，在本研究中还使用ASA分级和Essen评分进行评价。

2 结 果    

2.1　两组患者一般资料及围手术期指标比较

病例组术中SBP最大降低幅度<10%基线值、在10%~20%基线值的比例低于对照组（P<0.05），术中SBP最大降低幅度>20%基线值的比例高于对照组（P<0.05）。两组患者年龄、性别比、ASA分级、麻醉方式、高血压史、糖尿病史、心房颤动史、充血性心力衰竭史、既往心肌梗死史等差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2　两组患者院内病死率、住院天数、住院费用比较

病例组院内病死率及住院费用高于对照组（χ2=110.32，P<0.001；U=1 544.00，P=0.010）。两组患者住院天数差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　SBP变化与术后新发缺血性脑卒中的条件Logistic回归分析

经过文献回顾，校正的指标包括：性别、ASA分级、高脂血症、Essen评分、mRS、手术时间和失血量。经校正的条件Logistic回归分析显示，与SBP最大降低幅度<10%基线值比较，SBP最大降低幅度>20%基线值可增加术后新发缺血性脑卒中的风险［比值比（OR）11.909，95%CI 1.992~71.212，P=0.007］。与最低SBP>120 mmHg比较，最低SBP为100~120 mmHg可增加术后新发缺血性脑卒中的风险［OR 3.769，95%CI 1.186~11.975，P=0.025］。见表3。

3 讨 论    

本研究对合并脑卒中病史的高龄患者在麻醉下非心脏手术中的SBP降低和术后新发缺血性脑卒中进行条件Logistic回归分析，发现在此类患者中，术中SBP的最大降低幅度超过基线值的20%和最低SBP为100~120 mmHg是术后新发缺血性脑卒中的独立危险因素。

本研究关注的人群是合并脑卒中病史的高龄患者，其本身就是术后脑卒中的高危人群。高龄合并脑卒中病史的患者中动脉粥样硬化的负荷较重，往往并存高血压、糖尿病等疾病；因此在血压下降时，这些患者的脑血管自主调节机制会受影响。高龄患者由于并存心脑血管疾病及麻醉下容量血管张力的迅速丧失，术中容易出现剧烈的血压波动，而严重且长时间的低血压会导致终末器官（如大脑）的缺氧损伤。

本研究也发现，基于基线值的SBP最大降低幅度与术后新发缺血性脑卒中显著相关。本研究的人群中位年龄超出相关的研究人群10岁，且均合并脑卒中病史。此类高危患者能耐受的术中血压波动范围应当更窄，能耐受的最低SBP水平应当更高，这也与本研究结果相吻合。本研究团队所在医院重视高龄患者的术中血压维护，故在病例组和对照组中最低SBP低于100 mmHg的患者比例极低（分别为4.2%和2.1%），因此本研究并未发现最低SBP低于100 mmHg与术后新发缺血性脑卒中的相关性。

本研究回顾性探索了合并脑卒中病史的高龄患者非心脏手术中SBP下降与术后新发缺血性脑卒中的相关性，为此类高危患者的术中血压管理提供了临床参考。但本研究仍存在一定的局限性：首先，本研究仅探讨了术中SBP降低与术后新发缺血性脑卒中的相关性，针对SBP降低的持续时间与术后新发缺血性脑卒中的相关性仍需继续进行；其次，由于回顾性研究的限制，仅能关注与院内脑卒中的相关性，无法获取术后30 d的数据；再者，既往的文献认为术后低血压也与术后缺血性脑卒中相关，但本研究中因为术后血压数据无法连续获取，故并未评价术后低血压的效应；最后，本研究仅纳入120例患者，手术类型也受所在中心专业特点的限制。本研究结果后续仍需大样本多中心研究证实。

来源 | 健康界

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