喇宏玲马琳 苏涛 徐桂萍

新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科，新疆麻醉管理临床医学研究中心，乌鲁木齐 830001

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(03):273-278.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230118‑00755

基金项目 

新疆维吾尔自治区人民医院院内项目（20200312）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究拟分析肺部超声指导肺复张（RM）与传统RM对老年腹腔镜胃癌手术患者术后肺部并发症（PPC）的影响，优化老年患者肺保护性通气策略（LPVS），为临床提供参考。 

1 资料与方法   

1.1　研究对象

本研究选择择期行腹腔镜胃癌根治手术的老年患者80例，性别不限，年龄≥65岁，BMI 18~30 kg/m2，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，手术时间>2 h。采用随机数字表法将患者分为传统肺复张组（R组）和肺部超声指导肺复张组（LUS‑R组），每组40例。

1.2　麻醉方法

患者入室后应用生命体征监护仪监测SpO2、ECG、PETCO2、体温、血压、肌松，麻醉深度监测仪监测麻醉深度。开放外周静脉通路，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测血压。麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.02 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，待患者意识完全丧失和睫毛反射消失后注入维库溴铵0.1 mg/kg。可视喉镜气管插管行机械通气，并行右颈内静脉置管。麻醉维持：丙泊酚2~6 mg·kg−1·h−1，维持BIS 40~60，瑞芬太尼0.1~1.0 μg·kg−1·min−1，间断推注1/3诱导剂量维库溴铵维持肌松。设定气腹压力12 mmHg。术中根据补液原则联合CVP指导补液量，使用保温毯、加温输液器维持口咽部温度36 ℃~37 ℃。RM时血压下降幅度超过术前20%给予血管活性药物。术毕使用新斯的明0.02 mg/kg和阿托品0.01 mg/kg逆转神经肌肉阻滞。当四个成串刺激值>0.9时拔出气管导管，送PACU，鼻导管吸氧并持续监测生命体征。术毕接恒速静脉自控镇痛泵：0.1 mg/kg布托啡诺+甲氧氯普胺30 mg+生理盐水共计100 ml，输注速度2 ml/h。

两组患者均采用容量控制通气，机械通气参数设置为：潮气量（TV）6 ml/kg（理想体重）+呼气末正压（PEEP） 5 cmH2O，吸呼比1∶2，FiO2为50%的空氧混合气体，术中保持潮气量不变，通过调整呼吸频率维持PETCO2 35~40 mmHg。两组患者均在气管插管完成后给予一次传统RM后改为控制通气。传统RM法：麻醉机调为手控模式，减压阀设定为30 cmH20，维持30 s，每30 min进行一次RM。肺部超声指导RM法：每15 min行肺部超声检查，提示肺不张时，给予一次RM（麻醉机调为手控模式，减压阀设定为30 cmH2O，肺部超声指导下行RM，当肺部超声提示肺不张消失后停止RM）。

1.3　肺部超声

两组患者于入手术室时（T1）、全麻拔管后30 min（T2）、术后24 h（T3）、术后48 h（T4）行4次肺部超声检查。LUS‑R组除此4个时间点外，术中每15 min超声检查一次。

使用超声仪凸阵探头进行肺部超声检查。根据十二分区法（图1），每侧由胸骨旁线、腋前线、腋后线将胸廓分成前、侧、后3个区，再以前胸第四肋间隙水平（约两乳头连线水平）分为上、下两部分，即双肺按体表标志共分为12个区，术中仅对双侧1、2、3、4共8个区检查。在T1、T2、T3、T4四个时间点录制每个区域超声下观察到的异常影像并保存，每个区域至少留取一段影像，若一段影像不能完全反映该区情况则可以加录影像或者截取图片保存。

通过肺部超声检查评分（LUS）（表1）评估肺不张的严重程度。两侧肺总LUS分值在0~36，分值越高表示肺不张越严重。

由经过肺部超声检查临床培训3个月以上的3位医师进行肺部超声影像采集及评分。其中一位医师负责检查并识别异常最严重的区域，保存影像数据，不负责评分；另两位医师根据LUS标准对采集的数据进行独立评分，最后T1、T2、T3、T4各时间点的LUS值釆用两位医师的平均值。

1.4　观察指标

T1、T2、T3、T4时间点：采集桡动脉血行血气分析，记录PaO2，计算氧合指数（OI）（OI=PaO2/FiO2）；采集中心静脉血3 ml，离心5 min，取上清，−80 ℃冰箱保存，ELISA法检测血清克拉拉细胞分泌蛋白（CC16）水平。

记录插管后10 min（t1）、手术结束前10 min（t2）的气道峰压（Ppeak），计算动态肺顺应性（Cdyn）［Cdyn=TV/（Ppeak−PEEP）］。

记录肺复张总次数、肺复张总时长、肺复张时血压下降幅度超过术前20%的次数、手术时间、气管插管拔管时间（手术结束至气管插管拔管的时间）、液体出入量（晶体液输入量、胶体液输入量、出血量、尿量）及患者一般资料。

记录术后第2天、术后第5天PPC发生率。PPC的诊断标准参照2015年欧洲围术期临床结果（EPCO）对PPC的定义。

2 结 果   

2.1　两组患者一般资料比较

本研究共纳入患者80例，两组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级、手术时间、气管插管拔管时间、晶体液输入量、胶体液输入量、出血量、尿量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2　两组患者LUS比较

两组患者T2、T3时LUS较T1时均升高（P<0.05）。R组T4时LUS较T1时升高（P<0.05）；LUS‑R组T4时LUS与T1时比较差异无统计学意义（P>0.05）。与R组比较，LUS‑R组T2~T4时LUS均降低（P<0.05）。见表３。

2.3　两组患者OI、Cdyn比较

两组患者T2、T3时OI较T1时均降低（P<0.05），T4时与T1时OI比较差异无统计学意义（P>0.05）。与R组比较，LUS‑R组T2、T3、T4时OI均增加（P<0.05）。见表4。

两组患者t2时较t1时Cdyn均降低。与R组比较，LUS‑R组t2时Cdyn增加（P<0.05）。见表5。

2.4　两组患者血清CC16水平比较

两组患者T2~T4时血清CC16水平较T1时均升高（P<0.05）。与R组比较，LUS‑R组T2~T4时CC16水平均降低（P<0.05）。见表6。

2.5　肺复张总次数、肺复张总时长、肺复张时血压下降幅度超过术前20%的次数比较

两组患者肺复张总次数比较差异无统计学意义（P>0.05）。LUS‑R组的复张总时长及肺复张时血压下降幅度超过术前20%的次数少于R组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表7。

2.6　两组患者术后第2天、术后第5天PPC发生率比较

术后第2天，两组患者均未出现PPC。术后第5天LUS‑R组有1例（2.5%）患者、R组有6例（15.0%）患者发生肺部感染需抗生素治疗，组间比较差异无统计学意义（P>0.05），但LUS‑R组患者PPC发生率较低。

3 讨 论   

本研究旨在探讨肺部超声指导RM在改善老年患者肺氧合功能、增加Cdyn、减少肺损伤方面是否优于传统RM。

本研究发现，肺部超声指导RM较传统RM可以改善患者OI、Cdyn，使RM时血压下降次数减少，更具有临床指导意义。不同研究的结果不同，可能与所选研究对象、样本量、手术方式、麻醉方式、RM方法等有关。

本研究两组患者T2、T3、T4的CC16均较T1升高，但LUS‑R组在T2~T4时低于R组，表明肺部超声指导RM可以降低肺损伤程度。但LUS‑R组仍有肺损伤，可能与手术炎症因子引起生物性损伤、肺部超声无法识别RM程度致使气压伤等原因有关。但LUS‑R组在改善OI、Cdyn方面优于R组，肺损伤程度较低。LUS‑R组的PPC发生率较R组患者低。

本研究也存在一定的局限性：① 仅观察了术后24 h、术后48 h LUS及CC16的变化趋势，术后第2天、术后第5天的PPC发生率，未对患者远期预后随访；② 患者群体代表性不足；③ 本研究为单中心研究的结果，仍需通过大样本、多中心的临床研究以进一步证实。

来源 | 健康界

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