来源：赛柏蓝器械

伴随着监管趋严，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。在此背景之下，2023年打击骗保专项整治工作即将正式启动。

01、彻查重点：骨科、血透、检查、检验…

4月28日，国家医保局官网发布《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（简称《通知》），《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（简称《方案》）正式公布。

新《方案》更加聚焦整治重点，具体从三个方面着力：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。

二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对 2022 年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

2022年医保结算费用排名靠前重点耗材：

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

2022年国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，医保飞检查处定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域，从今年聚焦的重点领域来看，检查范围和力度还在加大。

02、强化大数据监管

根据《方案》，此次打击欺诈骗保专项整治工作更加重视大数据监管。

2022年，国家医保局创新大数据监管方式，依托全国统一医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安部门积极推进线索查办，取得初步成效。

去年6月，福建省医疗保障监测和电子结算中心发现漳州市芗城区通北社区卫生服务中心血友病特殊门诊涉嫌违规使用医保基金。漳州市医疗保障局立即组织检查组入驻该院开展核查，发现该院存在重复收费、将非医保费用纳入医保结算、发放药品和耗材账物不符等违法违规问题，涉及违法违规或违约使用医保基金2983806.77元。

《方案》指出，2023年国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，构建各类大数据模型筛查可疑线索，并下发各地核查。要求各部门认真完成国家下发的核查任务，并结合当地实际，有针对性的开展大数据筛查分析。

2022年，全国统一的医保信息平台建成投用。医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，目前已陆续落地应用，可满足几百个统筹区多样化的业务需求。

依托全国统一的医保信息平台，动态采集分析业务数据，可实施筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控。伴随平台功能逐步完善，欺诈骗保行为将在大数据监管面前无所遁形。

03、 新飞检管理办法同步实施

今年3月，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，并将于今年5月1日正式实行。

在开展医保领域打击欺诈骗保的工作中，飞检发挥了突出作用。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。

相较2019年发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》，新办法拓宽了启动飞检的情形，更加强调跨部门联动和后续的移交处理。具体包括：年度工作计划安排的；举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；其他需要开展飞行检查的情形。

《方案》中也明确提出，各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定奥情应对预案，对有重大奥情风险的要及时处置并上报。

2023年1月12日全国医疗保障工作会议明确指出，今年将持续加大基金监管力度。根据《方案》，针对欺诈骗保的整治工作将于2023年12月底完成，在多部门参与监督下，未来医保监管的死角将越来越小。

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来源 | 健康界

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