文章来源：器械市场、医疗器械经销商联盟；编辑：郭新雨 转载要求：请在文首标明文章来源，可直接转载

2023年4月27日，国家医保局最新发布，2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议在京召开，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委相关负责人参加。

会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。要坚持打防结合、标本兼治，持续强化常态化监管机制，建立健全全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。 这意味着，2023年针对骨科、心内、血透等高值耗材领域的医保大检查将拉开帷幕！

值得注意的是，去年国家医保局发布22年医保飞检文件，在高值耗材领域仅涉及骨科、血透、心内，今年的检查范围进一步扩大，还扩围至检查、检验、康复理疗等重点领域！

01、2022医保飞检回顾

在去年的医保飞检文件下发后，国务院督导组就立即集结出发，开启全国第九次大督查。19个国务院督查组分赴19个省（区、市）开展实地督查工作。

19个省（区、市）：山西省、内蒙古自治区、黑龙江省、上海市、江苏省、浙江省、福建省、江西省、河南省、湖北省、湖南省、广东省、广西壮族自治区、云南省、西藏自治区、陕西省、甘肃省、青海省、新疆维吾尔自治区等19个省（区、市)和新疆生产建设兵团。

2022年国家医保飞行检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况，即追溯过去两年半的定点医疗机构医保基金使用违法违规行为。 

其中，针对定点医疗机构的检查包括：基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。同时聚焦血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医保支付范围的医疗行为和医疗费用。 

此后，中央纪委国家监委网站发布文章《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》，透露出更多飞检细节。在正式入驻被检定点医疗机构首日，飞行检查组的任务就是对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。 据悉，这次飞行检查，大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”，检查组严格把握检查要点和风险点，对每一项可能存在违法违规风险的行为都给予严密审查。 由此来看，今年医保飞检，在高值耗材领域的检查力度只会更进一步加大！

02、23年高值耗材专项检查

近日，据江苏医械圈微信公众号消息，国家医保局关于《骨科、冠状动脉介入、血液净化等检查工作指南（2023版）》文件流出。

该文件明确：由于目前出现了价格虚高、过度使用、虛构多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题，为进一步深入推进骨科高值医用耗材医保专项洽理，结合相关临床诊疗规范及基金监管实践，制定本指南。

《指南》更进一步指出，23年专项检查，主要检查以下骨科高值医用耗材产品：

·创伤类。主要用于成人或儿童上肢、下肢、骨盆、脊柱、手部及足踝等部位的病理性、创伤性骨折修复或者矫形等外科治疗。主要包括髓内钉、接骨板及骨针、螺钉、外固定支架(单边和环形)、人工骨和异体骨等。

·脊柱类。主要用于由创伤、退变、畸形或者其他病理原因造成的各类脊柱疾患的外科治疗。主要包括:一是接骨板、固定棒、螺钉等单独或者组合而成的脊柱内固定系统。二是椎间融合器、骨水泥等。三是脊柱内镜、等离子刀头等。

·关节类。主要用于因关节病、关节周围骨折、累及关节的骨肿瘤以及其他原因引起的关节功能障碍的关节功能重建治疗。主要包括人工髋关节、膝关节、肘关节、肩关节、踝关节、截骨矫形钢板等。

·运动医学类。主要用于运动引起的韧带、肌腱、半月板和骨的损伤。主要包括锚钉、钛板、固定螺钉、异体肌腱和人工肌腱、半月板修复系统、工作套管、消融系统、创刀等。 

此外，还值得注意的是，《指南》明确提出，23年针对骨科等高值耗材的专项检查，不仅仅要开展数据先行，实地查医院高值医用耗材相关的账本：包括病例、票据、耗材合格证标签（条形码）、进销存数据、费用清单、影像记录等资料；还要安排相关人员针对科室、人员进行走访，对筛查疑点问题进行摸排，为信息小组、财务小组下一步检查提供方向。

更值得注意的是，23年的骨科高值耗材专项检查，还要启动大数据检查！

包括提取医院 HIS 系统骨科住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据，并对惠者住院时间、医院骨科手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选，结合相关投诉举报、常见违规问题行为进行全方位检查！

在医保大数据检索下，信息流、数据流正逐渐汇集到一起，一些隐藏已久的问题随之暴露出来。一场席卷全国的高值耗材领域医保检查风暴即将来临！

主编｜赵清 

审核｜祎禾  

排版｜miya

来源 | 健康界

版权归原作者所有，若有违规、侵权请联系我们