2024年7月，《中华全科医师杂志》发布了《中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）》（以下简称指南）。该指南基本保持原有的架构，同时充分结合基层诊疗的实际环境、条件及基层诊疗的关注点，强化咳嗽的经验性治疗及药物的合理应用，关注诊治误区，是一部更贴近基层诊疗需求的实用性指南。本期将对其重点更新内容进行解读。

一、咳嗽概述

要点提炼

• 咳嗽是呼吸专科与社区门诊患者就诊的常见症状，专科门诊中慢性咳嗽患者占1/3以上。
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• 成人咳嗽按时间可以分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），影像学无明显异常，以咳嗽为唯一或者主要症状，且病程>8周，即本指南重点阐述的或传统概念的慢性咳嗽。
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• 频繁剧烈咳嗽会对患者生活质量造成严重影响，可引起多个系统并发症。

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的症状。在社区人群中，慢性咳嗽患病率大约为10%，在国内呼吸专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。

广义上的慢性咳嗽包括了影像学正常与异常的患者。临床常根据胸部影像学有无异常将慢性咳嗽分为两类：一类为伴有影像学异常的相关疾病的咳嗽，如肺炎、肺结核、肺癌等：另一类为影像学无明显异常，以咳嗽为唯一或者主要症状，且病程>8周，即本指南重点阐述的或传统概念的慢性咳嗽。

频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉和骨骼等多个系统的并发症，如血压升高、心律失常、血管破裂、气胸、尿失禁、晕厥、失眠、抑郁、焦虑等。

二、咳嗽诊断

要点提炼

• 病史、体格检查：通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据病史提供的线索选择有关检查，从而能更快明确病因诊断。
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• 肺通气功能检查及支气管激发试验：对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。
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• 气道炎症检查[诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮（FeNO）检测]是咳嗽诊治流程中首选评估手段；夜咳为主患者FeNO增高提示CVA诊断，提示对激素治疗反应良好。

询问病史：询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境暴露史、服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值。有特殊职业接触史时应注意职业性咳嗽的可能。其中咳嗽发生的时相有一定的诊断价值，例如以夜间咳嗽为主的患者首先考虑咳嗽变异性哮喘（CVA）。

体格检查：包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等。除了肺部听诊注意双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音，还需注意上气道各部位是否存在异常体征，如咽部黏膜充血，咽后壁淋巴滤泡增生（鹅卵石样改变），黏性分泌物附着，鼻黏膜苍白水肿或充血，鼻腔分泌物等，提示可能存在咽炎、鼻炎等基础疾病。肥胖体型者应注意阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能

辅助检查：主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO检测、食管反流监测、变应原检测等。由于肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，有条件者应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。此外，FeNO检测是目前临床上广泛应用的一项无创气道炎症检测技术，可以作为气道炎症检测的初筛手段。夜咳为主患者FeNO增高提示CVA诊断，提示对激素治疗反应良好。

三、急性咳嗽病因的诊治

要点提炼

• 急性咳嗽的常见病因包括急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎。
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• 急性咳嗽诊断需要根据病史、症状和体征，通常无须进行胸部影像学检查，除非有严重症状提示可能合并肺部感染。
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• 急性咳嗽的病因还需要考虑支气管哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等慢性呼吸系统疾病的急性加重，以及环境因素或职业因素。

急性咳嗽的常见病因为急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎。传染性疾病流行期间，新型冠状病毒感染、严重急性呼吸综合征（SARS）等也可以成为急性咳嗽的重要病因，同时，急性咳嗽的病因还需要考虑支气管哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等慢性呼吸系统疾病的急性加重，以及环境因素或职业因素。诊断流程如图1。

图1急性咳嗽病因诊断流程

四、亚急性咳嗽诊治流程

要点提炼

• 感染后咳嗽是亚急性咳嗽最为常见的病因，病程常呈自限性，目前治疗药物有限。
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• 对于一些“顽固性感染后咳嗽”，可能为慢性咳嗽的亚急性阶段，可参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、上气道咳嗽综合征（UACS）等慢性咳嗽的亚急性阶段。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行诊断性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。对于一些“顽固性感染后咳嗽”，其病因可能是EB、CVA和胃食管反流性咳嗽的亚急性阶段，单纯依靠呼吸感染病史诊断感染后咳嗽可能会造成误诊或漏诊，建议治疗效果欠佳者必要时转诊至上级医院进一步完善检查。具体诊治流程见图2。

图2亚急性咳嗽病因诊断流程

五、慢性咳嗽常见病因的诊治

要点提炼

• 慢性咳嗽的常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽及变应性咳嗽。
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• 上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征：包括非变应性鼻炎及普通感冒、变应性鼻炎、慢性鼻窦炎等，治疗方法依据其基础疾病而定。
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• 咳嗽变异性哮喘：是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性；治疗原则与典型哮喘相同，推荐吸入糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂。
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• 嗜酸粒细胞性支气管炎：临床表现缺乏特异性，体格检查无异常，痰嗜酸粒细胞增高是其主要诊断依据；首选ICS治疗，持续应用8周以上。
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• 变应性咳嗽：具有特应质，痰嗜酸粒细胞计数水平正常，且无气道高反应性，采用糖皮质激素及抗组胺药物治疗。
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• 胃食管反流性咳嗽为一种特殊类型的胃食管反流病，治疗采用抑酸药物与胃动力药物联合治疗。对无法进行食管反流监测的可疑胃食管反流性咳嗽患者，可给予诊断性治疗。

UACS/鼻后滴流综合征（PNDS）：临床表现为咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感，可合并鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。非变应性鼻炎及普通感冒的治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂治疗，多在治疗后数天至2周内起效。变应性鼻炎的治疗首选鼻用激素（布地奈德、糠酸莫米松和丙酸氟替卡松）和口服第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪等）或鼻用抗组胺药。慢性鼻窦炎：多为混合感染，急性发作者抗感染疗程7~10 d，慢性者酌情延长时间，首选阿莫西林或头孢呋辛酯；联合鼻用激素，疗程3个月以上。

CVA：诊断标准包括慢性咳嗽（夜间或凌晨刺激性干咳明显），支气管激发试验阳性或舒张试验阳性或呼气峰流量（PEF）日平均变异率>10%，抗哮喘治疗有效。如无条件进行肺通气功能与支气管激发试验，以干咳与夜间咳嗽为特征的慢性咳嗽患者，如诱导痰嗜酸粒细胞水平升高或FeNO水平升高（≥32 ppb），可以考虑CVA或嗜酸粒细胞性支气管炎。CVA治疗原则与典型哮喘相同，推荐ICS联合支气管舒张剂，联合治疗比单用ICS或单用支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状。常用药物包括布地奈德+福莫特罗、氟替卡松+沙美特罗、丙酸倍氯米松+福莫特罗等。建议治疗时间8周以上，部分患者治疗反应不佳，需要更长期的治疗。

EB：的诊断必须结合以下几点：慢性咳嗽，为刺激性干咳或伴少量黏痰；诱导痰嗜酸粒细胞比例≥2.5%；肺通气功能正常，且无气道高反应性；口服或ICS治疗有效。既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起嗜酸粒细胞性支气管炎的报道，因此诊断嗜酸粒细胞性支气管炎时要考虑职业因素。治疗首选ICS，持续应用8周以上。

变应性咳嗽（AC）：诊断标准包括：1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2）肺通气功能正常且无气道高反应性；3）痰嗜酸粒细胞水平不增高；4）具有1项过敏指征，如既往有变应性疾病史或变应原皮试阳性、和/或血清总IgE水平和/或特异性IgE水平升高；5）同时，糖皮质激素和抗组胺药物治疗有效。治疗推荐使用糖皮质激素和/或抗组胺药物治疗4周以上。

胃食管反流性咳嗽（GERC）：诊断标准包括1）慢性咳嗽，以白天咳嗽常见，少数患者可有夜间咳嗽；2）食管反流监测食管酸暴露时间（AET）>6%和/或症状相关概率≥95%；3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。临床常用质子泵抑制剂（PPI）试验，口服PPI至少2周，治疗后咳嗽消失或显著缓解可临床诊断胃食管反流性咳嗽。

六、慢性咳嗽的经验性治疗

要点提炼

• 慢性咳嗽的经验性治疗是对因治疗策略的补充手段；根据患者临床特征推测可能的诊断给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。
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• 在无条件的机构，对高度怀疑CVA或激素敏感性咳嗽患者，也可使用ICS+长效β2受体激动剂（LABA）或ICS吸入制剂进行经验性治疗。

经验性治疗原则：

1）针对慢性咳嗽常见病因

针对慢性咳嗽的常见病因进行经验性治疗成功率比较大，有利于尽快解除患者痛苦和提高其对治疗的依从性；

2）根据临床特征选择经验性治疗方案

经验性治疗并非漫无目标的对症措施，而是根据患者的临床特征，针对目前最可能的慢性咳嗽病因进行治疗。慢性咳嗽病史、咳嗽特点以及伴随症状等对提示病因有一定的价值；

3）避免滥用抗菌药物

绝大多数慢性咳嗽病因与感染无关，不需要抗感染治疗。少数伴咳脓痰或流脓鼻涕的慢性咳嗽患者，需要考虑迁延性细菌感染性支气管炎或鼻窦炎，建议使用抗菌药物治疗；

4）限制经验性治疗疗程

经验性治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。常见病因的经验性治疗疗程，UACS、PNDS、CVA、EB和变应性咳嗽一般为1~2周，胃食管反流性咳嗽为2~4周：经验性治疗无效者，应该及时转诊到有条件的医院进行相关检查明确病因，避免漏诊、误诊。

慢性咳嗽的经验性治疗策略：1）临床线索导向策略：从临床实用的角度，可以根据病史和典型临床特点将慢性咳嗽患者分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽）、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征和胃食管反流性咳嗽进行管理，有利于减少经验治疗的盲目性。其中，考虑CVA诊断患者，可使用ICS/LABA进行诊断性治疗。2）常见病因导向策略：对于无任何潜在病因提示线索的慢性咳嗽患者，可以根据本地常见慢性咳嗽病因的分布频率确定经验性治疗顺序，首先治疗最常见的慢性咳嗽病因，然后依次治疗次常见病因，直至取得疗效（图3）。经验性治疗主张一次针对一个或一类慢性咳嗽常见病因给予针对性治疗，不推荐同时覆盖多个或所有慢性咳嗽常见病因，以防过度用药产生不良反应和病因诊断的不确定。

图3慢性咳嗽的经验性治疗策略

注：OCS口服糖皮质激素；ICS吸入性糖皮质激素；LABA长效β2受体激动剂；PPI质子泵抑制剂。图中相关常用药物举例：口服糖皮质激素如泼尼松；ICS+LABA如布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松或倍氯米松福莫特罗；H1受体拮抗剂联合减充血剂如复方甲氧那明等；PPI如奥美拉唑或雷贝拉唑联合莫沙比利

CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽这3类病因临床特征并不完全相同，但对糖皮质激素治疗均有效，可统一归为激素敏感性咳嗽，CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽的主要异同见表1。

表1咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽的主要异同

注：EOS嗜酸粒细胞；a包括支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或呼气峰流量日平均变异率>10%；b诱导痰EOS比例≥2.5%为升高；c包括变应原皮试阳性和/或血清总IgE和/或特异性IgE水平升高

七、咳嗽转诊指征

要点提炼

• 基层医疗卫生机构首诊发现存在危急重症报警症状，应尽早鉴别、初步处置并转诊
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• 基层医疗卫生机构如不具备咳嗽的病因诊断条件，可采用经验性治疗，如经验性治疗无法改善，需及时转诊

紧急转诊：1）对咳嗽患者进行诊治时，首先应注意其是否存在危急重症的报警症状，如怀疑气胸、气管支气管异物、肺栓塞、肺水肿、急性心肌梗死等，应尽早鉴别、初步处置并转诊；2）咳嗽最初因进食诱发，应高度怀疑有异物吸入的可能；3）此外，对咳嗽伴有发热、气促、呼吸困难的患者，且患者有聚集性现象，怀疑为急性呼吸道传染病者，及时转诊；4）其他如支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病的严重急性发作情况亦需要重视，及时转诊。

普通转诊：慢性咳嗽最理想的治疗是针对病因的特异性治疗，但在基层医疗机构尚不具备准确病因诊断的条件下，可采用临床线索导向性治疗策略或可疑病因导向性策略进行经验性诊治。部分患者可在经验性治疗后达到缓解，但也有部分慢性咳嗽仍然得不到改善。如存在相关情况下应当考虑转诊至上一级医疗机构进行进一步诊治。

· 小结 ·

最后，尽管近些年来我国在咳嗽领域取得了很大的进步，但也面临着不少新的挑战。例如慢性咳嗽指南在基层与社区医院的普及仍然是一个艰巨的任务。其次，难治性慢性咳嗽、相关基础疾病的慢性咳嗽越来越成为广大临床医生关注的问题。对此，我们要加强指南推广，促进慢性咳嗽研究与诊治水平的提升。

参考文献：

1.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2024年）[J].中华全科医师杂志,23:网络预发表.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20240326-00177

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来源: 医学界 

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