本章节将以一家医院实际的绩效咨询方案为例，说明医院如何应用新的医保支付制度，设计适用于DRG／DIP病种支付模式下的一种整合型“多维驱动”效能积分绩效考核办法。

随着人口老龄化加速，慢性疾病谱改变，人们对医疗健康消费需求的无限性，与医院对收入驱动的无限性，对我国“低水平、广覆盖、保基本”的医保基金有限性提出巨大挑战，医保支付制度改革必然加速，DRG／DIP付费必然推行，也将对目前医院的绩效管理造成挑战和冲击。

一、DRG／DIP对医院绩效管理的挑战和冲击

随着试点城市推行DRG／DIP医保支付政策，“双雄逐鹿”局面成为大势所趋。“预付费”将会替代目前按照项目“后付费”，对医院绩效管理带来挑战与冲击。

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DRG／DIP“预付费”

DRG侧重“目标控制法预付费”，基于DRG目标设计付费，DIP侧重“现实控制法付费”，基于现实基础的设计付费。总之，DRG也好，DIP也罢，都是基于“预付费”原理设计。

（1）DRG预付费

DRG主要依赖临床专家基于临床经验和诊疗规律进行分组，先通过主诊断分组，然后通过费用相近进行聚类。整个过程存在较多人为的筛选、归并操作，且分组一经形成，组数相对固定，目前CHS—DRG细分为618组。DRG主要是基于目标控制法，能够将费用标准修正得更贴近真实的资源消耗量，把过去过度医疗的水分给挤出来。

（2）DIP预付费

DIP是基于全样本数据的诊断与操作自动分组。基于客观数据，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付，分组更加细化，更加动态化，能够不断更新。DIP是基于现实控制法，参照历史成本设计，不考虑过度医疗问题，挤水分的力度不够。

（3）控费目标一致

DRG采取目标控制法，而DIP采取现实控制法，两者的控制目标是一致的，都是基于“预付费”，寻求更加合理的医保支付模式，确保医保基金风险可控不穿底。

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项目“后付费”与绩效激励特点

没有推行DRG／DIP的地区，大部分执行项目“后付费”，与项目“后付费”相适应，收支结余提成和项目点值绩效方案成为主流。

（1）项目“后付费”的特点

医保部门根据患者在医院接受服务项目所规定的收费标准付费，按照报销比例支付，支付的数据取决于各种服务项目的价格和实际服务量。优缺点很突出。

优点：简单易行；医院推诿患者的情形较少；有利于新技术应用。

缺点：医疗技术服务收费价格不合理，导致过度检查和过度治疗情况严重；推动看病贵；引发医保基金安全风险。

（2）绩效激励的特点

与医保按照项目“后付费”适应，收支结余提成制度体现多收多得，医疗项目点值法体现多做项目多得，激励导向是“粗放式收入增长”模式。

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DRG／DIP“预付费”对医院“五大”挑战和冲击

DRG／DIP“预付费”支付制度改革，是对项目“后付费”颠覆性革命，对医院管理思想带来较大的挑战，对医院绩效核算带来重大的冲击。DRG／DIP医保制度改革大势所趋，对医院必将带来挑战冲击。

实施DRG／DIP后医院将直面不同的问题

二、目前医院主要绩效模式难以适应DRG／DIP付费改革

目前医院主要绩效模式有两种，即收支结余提成模式与医疗项目（RBRVS）点值模式。在DRG／DIP医保付费制度实施后，如果医院的绩效激励方案不变，将很可能造成增收不增效，以及医疗成本增加的现象，不能适应医改新形势，两种传统式绩效模式如下。

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收支结余提成模式

收支结余提成模式，或者称成本核算提成模式，计算公式为：绩效工资＝［收入—支出（或成本）］x设定比率（％）

主要优点：

一是刺激关注收入粗放式增加，推动了医院GDP产能提高；二是有利于医院成本的控制；三是对医院经济贡献提高。

主要不足：

一是医疗收费价格不合理，科室差异不能体现；二是间接收入拆分困难；三是支出或成本匹配；四是提成比例人为因素过多；五是不能充分体现劳动强度、风险难度、技术含量。

点评：主要体现的粗放式增收，多收多得，没有充分考虑社会医疗负担，不符合医疗自然属性，关注公益性不强，这也是一系列医改不允许与收入挂钩的重要因素。

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医疗项目点值模式

绩效工资＝Σ医疗项目数x点值—成本

主要优点：

一是通过借鉴美国RBRVS概念，转换了与收入直接挂钩；二是通过医疗项目点值调节纠正了医疗项目收入价格的不合理；三是通过刺激多做项目增加了医院的收入；四是强化了成本节省。

主要不足：

一是刺激多做项目多收入；二是不能充分体现医疗服务业务量；三是成本由于受市场因素影响变化大，影响绩效水平；四是过分控制成本影响医疗服务质量；五是绩效差异平衡困难，影响内部分配公平度。

点评：主要体现多做项目多收入，适宜大型、具有垄断优势、不缺患者、与医保有博弈能力的医院，不适合中小型医院，成本随市场变化因素，导致绩效工资无法适应预算管理。

二、适应DRG／DIP医保支付的医院绩效模式探索

中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

目前医院刺激粗放式医疗收入增长模式，遇到医保新时代的压力瓶颈，有可能导致增收不增效，还可能导致执行医改不力，其他风险丛生。

DRG／DIP支付改革，倒逼医院绩效作为指挥棒，需要与时俱进，从“促使粗放式规模扩张增收模式”转向“精细化内涵质量增效模式”，从增收转向增效，就需要精细化的绩效模式与之配套。

医院管理变革策略：唯一不变的就是“变”

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目标管理是前驱

目标管理是运营管理的出发点和落脚点，应针对医院均衡发展，按照平衡计分卡（BSC）最关键的绩效指标纳入目标考核管理，关键是要针对医院管理战略影响重大的指标，要精练，不要太繁琐。

目标管理的指标体系，要与日常管理区别开来，目标关键要聚焦，而不是面面俱到，繁琐主义，要遵循“大道至简”原则，一般情况下抓住主要指标，让员工记得住，所以说目标管理关键在选择精炼的关键绩效指标，用于做先锋，引领非关键指标，只要抓住主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。

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整合型“多维驱动”效能积分绩效管理模式适应DRG／DIP医保支付改革

整合型“多维驱动”效能积分绩效管理模式适应医改新政和新时代DRG／DIP病种付费制度改革。通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险；与医保政策相衔接，适应病种分值付费、DRG医保预付费制度改革。

整合型“多维驱动”绩效方案框架

通过基于平衡计分卡（BSC）建立关键绩效指标考核体系，与全面质量管理结合，推行360度服务满度评价，建立绩效约束机制。通过公平性理论编制绩效预算，解决“患贫富患不均”难题。

DRG／DIP病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效，纳入工作量效能绩效管理体系，作为重要内容。

绩效工资核算公式为：

病种价值积分＝（病种医保支付标准—科室病种成本）x绩效系数x病种风险系数（CMI）

科室工作量效能绩效工资＝［工作量积分XBSC（KPI）绩效考核得分±日常缺陷管理考核得分］x积分单价

工作量积分＝业务量积分＋医疗项目价值积分＋病种价值积分＋会诊价值积分＋工作时间价值积分＋科教价值积分

积分单价＝标杆绩效预算÷工作量效能绩效工资总额

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“降本、提质、增效”高质量发展

面对医保新时代倒逼，医院不再是单纯追求收入上升，而是追求成本效益的提升，通过增量绩效引导提高医疗服务能力，控制和消化成本，通过提质增效成为主流绩效管理内容。增量是基础，没有门诊人次和出院人次的增量，业务萎缩何谈绩效？成本管控要精准，不是传统的成本核算，从事后的成本核算，转向事前的成本预测、成本控制，降低成本消耗。提质是保证，提高医疗服务能力，增效是目标，实现社会效益和经济效益双丰收。

总之，DRG／DIP医保支付制度改革，倒逼医院从外延规模扩张发展模式，必然走向内涵质量效益增长模式，建立医院与社会和谐互动的绩效管理之路。

四、医院绩效改革的指导原则与设计思路

贯彻落实《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）和《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）文件精神为指导，参考医院“国考”指标，努力探索建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的薪酬制度，充分体现“优绩优酬”绩效分配激励机制，调动全体员工的积极性、主动性和创造性，体现公益性和保证发展可持续性，结合医院实际而设计，并由信息系统自动计算完成。

绩效改革指导思想

以医保DRG／DIP支付改革及绩效大考为契机，以医院精益运营管理目标为引领，以加强学科建设为突破点，以医疗服务能力价值提升为核心，借鉴DRG／DIP考核指标、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法和经验，将技术水平、疑难系数、工作质量、检查收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。

绩效变革升级：以价值为导向

医院绩效管理方案可包括绩效预算、绩效核算、绩效考核、绩效分配四大部分。我们提出绩效管理方案以积分为基础，构建基于“业务量、医疗项目技术难度（RBRVS）、病种疑难程度或成本管控（DRG／DIP）、多学科（MDT）”绩效分配体系，逐步建立按工作量取酬、按岗取酬、按工作业绩取酬的绩效分配机制，曾应用于多家医院。

绩效方案的设计原则

着力体现以公益性为导向，体现医务人员技术劳务价值，充分体现按效率优先、兼顾公平、多劳多得、优绩优酬，激发医院的内部活力，塑造以质量、技术、服务为核心的绩效管理分配激励约束运行机制，实现发展可持续性的绩效管理运行机制，促进收入分配更科学、更公平，不断提高医疗服务质量和水平，实现医院效率提高和质量提升。

来源：《DRG/DIP病种(组) 精益运营管理实操手册》

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