2021年，国家医保局出台《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确要求在2024年全面完成 DRG/DIP改革任务，2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。这标志着DIP支付方式改革已成为我国医保支付方式改革的主要内容之一。DIP通过区域点数法总额预算，以战略性购买方式，运用经济杠杆撬动医疗资源重新配置，帮助医疗机构提供合理医疗服务、控制不合理费用增长，提高医保基金的使用效率。

但实践中发现，医疗机构出于自身利益，往往会选择通过低标入院、分解住院、虹吸患者等“冲点”行为尽可能增加服务量的博弈策略。“冲点”行为如何产生，应当如何有效减少“冲点”行为是当前DIP支付方式改革全面推进背景下亟须解决的问题，这对各地区开展DIP支付方式改革实践具有重要意义。随着2020年国家医保局试点文件的出台，DIP支付方式改革才正式进入全国试点阶段，存在运行时间较短、内在机制尚不健全、问题暴露不足等现实问题，现有研究对于“冲点”行为的研究深入度有待提高，如何有效防控“冲点”行为仍需进一步探讨。

因此，本研究主要聚焦不合理增加出院人次的“冲点”行为，通过对宜昌市与湖北省未开展DIP改革地区的公立医院2018年-2022年出院人次数进行比较分析，运用服务量的变化差异在一定程度上反映宜昌市DIP改革后的“冲点”行为结果，为分析和防控“冲点”行为提供思路借鉴。

一、“冲点”行为发生风险与防范

目前对“冲点”行为概念的界定，一般包含合理“冲点”行为和不合理“冲点”行为两种。

合理“冲点”行为是指医疗机构通过提高医院竞争力以增加出院人次数，或专注提供针对疑难杂症患者的高分值服务，减少常见病、多发病等低分值服务。

不合理“冲点”行为，即医院通过低标入院、分解住院、虹吸患者等不合理的手段增加出院人次数，或通过升级诊断和治疗等方式不合理提高住院服务分值。

本研究主要聚焦不合理增加出院人次数的“冲点”行为。对不合理提高住院服务分值的“冲点”行为不进行研究。

本文基于DIP运作原理，以医疗机构为参与主体，医疗机构获得的年度住院医保收入为收益结果，将不开展“冲点”行为和开展“冲点”行为作为可选策略，运用博弈论分析疗机构在该政策下的“冲点”行为选择。博弈模型构建结果如下：

V表示年度DIP住院医保收入；B表示年度区域DIP住院总费用；Q表示年度区域总分值；a表示某机构不开展“冲点”行为的机构总分值；b表示“冲点”行为后增加的机构总分值；F表示监管发现某机构“冲点”行为而扣减的总分值；n表示第n个医疗机构。

理论分析发现，因为B、Q、bn、Q-an均大于0，（2）-（1）>0，故医疗机构陷入“囚徒困境”博弈。开展“冲点”行为可以获得更高的分值总量，而未开展“冲点”行为的机构会承受分值点值下降导致的政策收益亏损。出于自身利益的选择，每一个医疗机构在博弈中的严格优势策略都是尽可能增加自己的服务单元，相反则是不理智的严格劣势策略。但在有效的监管干预情况下，由于Fn≥bn，同时受“冲点”行为影响，Q+bn＞Q，因此（4）＜（1），严格优势策略将转变为严格劣势策略。

国内外既往研究发现，广东省多地区在早期开展按病种分值付费后，出现了明显三级医院虹吸加剧的问题；

银川市早期在推行按病种分值付费过程中，患者流向三级医院现象明显，统筹基金流向三级医院的情况明显增加；

南昌市早期开展按病种分值付费时，医疗机构违规空挂床，增加出院人次数的问题更为严重；

我国台湾地区开展区域点数法总额预算时，大医院“冲点”行为明显，服务量增长较快；

德国刚开展区域点数法总额预算时，医院通过扩大服务量争抢患者。同时，实践验证有效的监管干预会对“冲点”行为产生有效抑制作用。

早期按病种分值付费的试点城市，上海市、广州市在实施支付与监管一体化模式后，控制了医疗机构不合理医疗行为。

淮安市使用大数据均衡指数技术支撑辅助目录负校正，对违规行为进行判定，倒逼医疗机构减少不合理的医疗行为。

理论和实践证明，我国DIP支付方式改革通过引入区域点数法总额预算虽然有利于发挥经济杠杆手段控制医疗费用、提升医保基金使用效率等正向作用，但仍会存在加剧医疗机构恶性竞争患者，扩大机构总分值的“冲点”行为。但DIP支付方式改革实施地区如果能运用有效的监管举措，可以在一定程度上防范和减少“冲点”行为。

当前，国内外学者针对DIP支付方式的研究主要围绕在早期按病种分值付费、DIP技术要点、DIP和DRG比较等方面，虽然部分研究对现行DIP“冲点”机制、DIP绩效评价进行了探究，但较多研究仅停留于理论层面，缺乏有力的实证支持。

宜昌市在2020年被国家医保局纳入全国DIP改革试点，于2021年较早地进入了实际付费阶段。本研究通过对宜昌市“冲点”行为防控策略进行梳理，基于宜昌市与湖北省未开展DIP改革地区的2018年-2022年公立医院出院人次数进行比较分析，从实证结果剖析宜昌市“冲点”行为防控成效，为各地因地制宜开展DIP支付方式改革，减少“冲点”行为提供策略思路。

二、资料来源与方法

01

资料来源

由于公立医院是我国医疗服务体系的主体，防范公立医院虹吸基层医疗卫生机构患者问题尤为重要。

因此，本文的研究样本以2021年起施行DIP改革的宜昌市26家公立医院为处理组，未实施DIP改革的湖北省非试点城市192家公立医院为对照组，其中对照组内的公立医院将其他DIP改革试点城市、具有省外辐射效应的部属医院、2018年以后注册或2022年以前注销的医疗机构予以剔除，减少数据偏倚，增强可比性。

医疗机构的相关数据资料来自湖北省、宜昌市医保局和卫健委，通过发放调查表收集卫生统计年度报表和政策信息，数据时间跨度为2018年-2022年。

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实证方法

通过Excel建立数据库，利用SPSS 24.0软件对原始数据进行汇总、处理及分析，初步了解宜昌市及湖北省非试点城市出院人次数变化情况。随后利用Stata 15.0进行双重差分法（Differences in Differences, DID），采用DID回归模型估计政策改革前后宜昌市与湖北省非试点城市出院人次数的变化差异，以P＜0.05为有统计学意义。

DID是应用面板数据，较大可能减少内生性问题，以固定效应估计缓解遗漏变量偏误问题的政策研究分析方法。本文DID模型如下:

（1）模型为基准回归模型，仅考察实施DIP改革对宜昌市出院人次数的净效应。其中，Yijt为被解释变量，time*treated是处理组与开展DIP改革前后虚拟变量的交互项，交互项系数α代表DIP改革后宜昌市在结果变量上与湖北省其他非改革地区的差异。由于宜昌市在2021年开展DIP改革，2018年-2020年为处理前，2021年-2022年为处理后，分别设定为time=0和time=1；δj为地区固定效应，ξt为时间固定效应，μit为随机误差项。

（2）模型在（1）模型基础上，加入控制变量γXit，其中包括医院类型变量（医院等级等）和服务能力变量等（执业医师数、护士数、床位数、大型设备数）（见表1）。

表1 因变量和控制变量说明三、结果

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宜昌市“冲点”行为防控策略

宜昌市创新治理机制，依托信息化手段和日常稽核对DIP运行开展医疗机构全流程监管；将监管结果纳入评价考核体系，以考核结果进行绩效分配，运用强有力负向惩戒，防控“冲点”行为，提高医保管理效率。

1.依托智能监管机制，发现异常问题

宜昌市医保局在全面推进大数据整合的区域政策背景下，以宜昌市大数据交换平台为基础，实现与公安、民政、卫健、人社等部门数据充分交换，利用人脸识别系统，对诊疗行为进行有效督导。充分依托大数据智能监管，建立基于大数据的辅助目录，包含利用低标入院辅助目录建立对诱导住院问题的发现机制；利用二次入院辅助目录建立对分解住院问题的发现机制，以及基于出院人次数的数据波动趋势建立对增收患者问题的发现机制等，对医疗机构开展“冲点”行为进行监管。

2.建立评价惩罚机制，开展绩效付费

基于数据异常、行为异常等情况对相关定点医疗机构予以“红、黄、绿”三色综合评价。按照所发现问题严重程度与造成后果，分别给予“红色”或“黄色”评定结果，对当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。把“冲点”行为作为对各医疗机构DIP付费基金预拨付的重要考核指标，对于年度考核90分以上的定点医疗机构，按基数的100%进行拨付；年度考核80分-89分的定点医疗机构，按基数的80%进行拨付；年度考核60分-79分的定点医疗机构，按基数的60%进行拨付；年度考核60分以下的，不予拨付。

02

宜昌市与湖北省非试点城市

公立医院基本情况

表2展示了改革前（2018年-2020年）和改革后（2021年-2022年）宜昌市和湖北省非试点城市的公立医院出院人次数变化情况。结果显示，政策干预后宜昌市公立医院平均出院人次数相较于政策干预前略有下降，由18585.54人次下降至18314.92人次。而湖北省非试点城市公立医院平均出院人次数政策干预后相较于政策干预前略有上升，由26867.56人次上升至26908.05人次。且从t检验结果可知，宜昌市的出院人次数不论政策干预前还是政策干预后始终少于其他非试点城市（P<0.05）。

表2 因变量和控制变量描述性统计结果注：***、**和*分别表示在<0.001、<0.01和<0.05水平上的显著性

表2还显示了控制变量的描述性统计数据结果。根据数据结果可知，政策干预前后宜昌市与湖北省非试点城市公立医院在医院类型、服务能力等相关变量上均不存在显著性差异，这意味着宜昌市公立医院和湖北省非试点城市在医院类型、服务能力等相关变量不存在异质性趋势。

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宜昌市DIP改革对公立医院

“冲点”行为影响的效应评估

根据图1显示，宜昌市与湖北省非试点城市在2020年均出现了出院人次数断崖式下跌，并在2021年有所回升，宜昌市与湖北省非试点城市均受到新冠肺炎感染影响，故而可以排除新冠肺炎感染干扰。政策干预前宜昌市公立医院出院人次数结果趋势与湖北省非试点城市的结果趋势相似。故宜昌市公立医院出院人次数和湖北省非试点城市之间不存在异质性趋势，这很大程度上保证了实施DID的合理性。

图1 平行趋势检验结果

为了检验公立医院出院人次数在改革干预前后宜昌市与湖北省非试点城市的差异，本研究通过DID基准模型对结果进行估计，表3展示了DID基准模型估计结果。

表3 基准模型估计结果

注：***、**和*分别表示在<0.001、<0.01和<0.05水平上的显著性

（1）列显示未经调整的结果，发现政策干预后宜昌市公立医院出院人次数与湖北省非试点城市之间并不存在显著性差异（P=0.780）。

（2）列显示控制医院类型变量和服务能力变量后的调整结果，可以发现政策干预后宜昌市公立医院出院人次数与湖北省非试点城市之间仍不存在显著性差异（P=0.931）。由此可知，宜昌市自2021年开展DIP改革后并未对公立医院出院人次数产生影响。

四、讨论

01

理论分析：DIP改革存在“冲点”风险，

有效监管可以防范“冲点”行为

从前述分析可知，根据博弈模型和众多学者研究实践发现，由于DIP支付方式引入区域点数法总额预算，各医疗机构所能获取的医保基金额度由“病种分值”和“分值点值”乘积结果决定。病种分值往往基于过去数年的数据按照一定加权比例提前确定，而分值点值需要在年终清算时基于区域内的总分值进行测算，且区域内的各医疗机构服务量巨大及服务时间随机，各医疗机构策略未知。

为防止因他人“冲点”导致分值点值贬值造成的经济损失，各医疗机构均会以开展“冲点”行为作为严格优势策略。在多阶段重复博弈中，一旦年度清算时分值点值呈现贬值结果，上个阶段因其他机构“冲点”行为导致分值点值贬值而受到利益损失的机构，会产生下个阶段进行“冲点”的“报复”行为，所有医疗机构在DIP改革开展的前几年将容易因担忧医保基金收入减少，而陷入不断“冲点”行为的循环策略。

当前公立医院虽然为公益性非营利性机构，但由于医保补偿是公立医院重要补偿渠道，在政府补偿有限的情况下，必须靠提供医疗服务从医保方获得较好的补偿，维持医院生存与发展，为了追求盈利，公立医院同样难以抑制“冲点”行为。

有效监管机制能够发现存在的“冲点”行为，通过问题发现和处罚惩戒能够减少医疗机构“冲点”行为的发生。通过纳入有效监管的博弈模型发现，对于医疗机构而言，进行“冲点”策略不光会因为自身及他人“冲点”而扩大区域总分值，导致分值点值下降，各病种所能获得的利润空间被压缩。

同时，因为监管机制的存在，“冲点”惩罚造成了医疗机构进一步的经济损失，使得违规成本不断扩大。医疗机构不光无利可图，反而会因为惩罚力度差异导致不同程度亏损风险。

在多阶段博弈中，上个阶段因为“冲点”行为造成利益损失的医疗机构会在下阶段主动放弃“冲点”行为，而在上阶段未开展“冲点”行为的医疗机构了解到“冲点”行为所带来的损害会保持合理收治的策略选择，从而逐步实现遏制医疗机构“冲点”行为的作用。但在条件有限，无法开展强有力智能监管的行政区域，应用DIP支付方式可能受到现实条件限制，导致因监管不到位而造成的投机行为（如“冲点”行为）盛行。

02

宜昌实践：公立医院服务量变化平稳，

监管考核削弱“冲点”动机

由结果可知，宜昌市公立医院及湖北省非试点城市医院2018年-2022年，出院人次数均窄幅波动，呈现先下降后略微上升的趋势。利用医院等级结构、执业医师数、护士数、床位数、大型设备数等变量控制宜昌市与湖北省非试点城市公立医院结构及服务能力的差异后，根据DID估计结果可知，2021年宜昌市DIP改革前后出院人次数小幅上升，无统计学意义。

宜昌市公立医院服务量变化与湖北省非试点城市之间无显著性差异，宜昌市公立医院服务量变化趋势与湖北省非试点城市一致，这可能得益于宜昌市DIP改革有效的智能监管机制和评价处罚机制，使得可能存在的增加服务量的 “冲点”行为被削弱。这与上海、广州开展智能监管控制了医疗机构不合理医疗行为的结果相一致。

积极开展智能监管，有助于保障DIP严谨高效运行。宜昌市医保局利用大数据实现对医院诊疗行为进行有效督导，控制空床、挂床、分解住院等问题。同时，基于医保大数据分析，对低标入院、二次入院、虹吸患者等“冲点”行为的识别、确认、判断，按照该分值的3倍予以扣减，并且将该指标纳入DIP基金预拨付的重要考核限制预拨款项，以强有力的评价惩罚举措，一定程度减少医院“冲点”行为。

对于医院而言，在监管惩戒的负向激励下，“冲点”行为由低风险转变为高风险，稳健性收益转变为高风险收益，且在智能监管准确性、时效性不断提升的技术支持下，高风险收益甚至会变为明确的经济损失，违规成本不断增大。此时医院“冲点”带来的收益很可能远小于损失，因此一定程度上抑制了公立医院可能的“冲点”动机，使得改革后宜昌市公立医院服务量整体变化仍保持平稳。

五、结论

我国现行的DIP是自2020年《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》发布后全国层面正在开展试点的新型支付方式，存在因推行时间较短而导致的风险仍待评估、管理手段有限等现实问题。通过理论和实践分析发现，DIP引入区域点数法总额预算，导致医疗机构存在开展“冲点”行为的风险。根据研究结果发现，有效的智能监管机制和评价处罚机制一定程度能够遏制“冲点”行为。

各地区在开展DIP改革过程中，应进一步关注智能监管机制和评价处罚机制的作用，通过创新治理手段，依托大数据应用，发现医疗机构诊疗行为中存在的问题，运用较重的处罚措施将“冲点”行为的严格优势策略转为严格劣势策略，减少不合理“冲点”行为。

 来源： 健康国策2050

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