未来中国整合型医疗卫生服务体系的蓝图包括两层六级：两层是指医疗中心和健康管理平台，分别包含三个级别，即国家、省级和地市级专科医疗中心，以及县（区）医院、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站。整合型医疗卫生服务体系的创新意义在于，突出了家庭医生签约服务的作用，契合了新时期卫生健康工作方针，融合了不同类型服务，确保“健康中国”战略及行动落地。

一、背景

19世纪50~60年代，医疗卫生领域的“资源整合”概念最早出现在疟疾、天花和性病等传染性疾病控制项目中。1984年，“整合”理念开始应用于孕产妇与儿童保健服务，并逐渐被各国所关注。1994年，世界卫生组织（WHO）举办了“卫生资源整合会议”，呼吁各国重视资源整合。随着实践的发展，整合医疗在发达国家及部分发展中国家展开各种实践，管理式保健、病例管理、慢性病管理、医疗资源整合、医院集团化等多种整合模式不断演化。随着经济社会发展，发展中国家健康问题快速转变，如人口老龄化和慢性病发病率和死亡率上升，对卫生服务体系提出了新的要求。

2016年，世界银行等“三方五家”联合发布《深化中国医药卫生体制改革研究报告》，提出实现以人为本的整合型服务(People Centered Integrated Care, PCIC)及其一揽子建议，即通过强有力的初级卫生保健体系，围绕居民及其家庭的健康需要，组织提供服务的模式，并提出八大核心行动领域及实施策略。“以人为本”的核心是促使患者及家属积极参与到诊疗过程中，服务供方能够根据患者需求和偏好提供人性化、一体化的服务。一体化的服务是指将包括健康教育、预防、疾病治疗、康复和临终关怀等各种医疗卫生服务整合在一起，其核心是满足不同类型居民的健康需要，协调各级各类医疗机构，为其提供连贯终生的服务。

2019年，中国对医改十年进展进行了系统评价，提出了“面向未来，实现向以人为本的整合型服务转型，全面实现全民医保”的系统建议，并开始更广泛更深入的实践探索。

二、整合型医疗卫生服务在中国的实现形式

2009年以来，我国为推动不同医疗卫生机构之间服务整合，促进分级诊疗，各地探索实践了多种形式的医联体。2017年，《国办关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）明确医疗联合体建设的四种模式—城市医疗集团、县域医共体、专科联盟和远程医疗协作，目的是实现不同类型医疗卫生机构功能定位（见图1）和“正三角”资源配置，实现资源共享、资源下沉和分工协作，从而为人民群众提供全周期全方位的医疗卫生服务。研究表明，四种模式中，县域紧密型医共体是有利于基层医疗卫生机构走出发展困境、形成分级诊疗、提升基层服务能力的可行方案。

图1 分级诊疗中各级医疗卫生机构的功能定位

三、面向未来的整合型医疗卫生服务体系

20世纪末以来，全球医疗卫生供给侧改革呈现三个趋势：一是部分二级医院的住院服务呈收缩趋势，向日间手术中心转型；二是基层医疗卫生机构的重要性日益突出，部分二级医院开始向基层机构转型，人人享有初级卫生保健成为各国医疗卫生改革与发展的共同目标；三是整合医疗兴起，形成全生命周期服务链的纵向一体化，为百姓提供从健康管理、疾病预防与诊治到康复的全环节、全流程服务。以人为本的整合型服务的最终目标是在合适时间、合适地点、提供适当的服务。这意味着医疗服务需方、供方、支付方的信息必须有效对接，且贴近群众；信息对接越紧密，医疗卫生服务体系的整合性越好，就越能有效关注健康。

因此，整合型医疗卫生服务体系的核心理念是通过一系列医保、财政、绩效考核等利益机制，从关注“疾病”转变为关注“价值和健康”，使健康结果和医疗服务投入成本之比达到最大，从而实现价值医疗—改善人群的健康状况、提供优质的医疗服务和服务体验、确保医疗费用的可负担性。

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整合型医疗卫生服务体系的蓝图

未来中国整合型医疗卫生服务体系的蓝图包括两层六级：两层是指医疗中心和健康管理平台，六级是指医疗中心和健康管理平台分别包含三个级别。医疗中心的三个级别是国家、省级和地市级专科医疗中心，其核心功能是解决疑难重症，承担专科领域中质控、孵化、技术引领和技术创新等任务。健康管理平台由牵头医院和基层医疗卫生机构构成，三个级别包括县（区）医院、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、村卫生室/社区卫生服务站（见图2）。

图2 两层六级的整合型医疗卫生服务体系

1.组建辖区健康管理平台，牵头医院可以是县（区）医院、能力较强的乡镇卫生院，也可以是市级医院和省级医院中服务本区域居民的专科。医共体与专业公共卫生机构合作，为辖区居民提供公共卫生干预和基本医疗服务，为辖区患者提供90%以上的常见病和多发病诊疗。

2.医共体在医疗技术上不能满足的专科服务项目，需要向国家、省级、地市级专科医疗中心购买，如罕见病和疑难重症诊疗等服务；通过成本核算测算出规模不经济的服务项目，需要向不同类型独立设置医疗机构购买， 如病理、检验、影像、临终关怀等服务；医共体内成本控制和反应性不足的项目，需要向民营医疗机构购买，如康复、护理、眼科、口腔等服务。

3.作为医疗服务的支付方，医保部门将筹集的当年医保资金预留5%作为风险金，其余全部作为医共体当年预算，并按月预付、年终决算、结余留用、合理超支分担。当区域内有2个及以上紧密型医共体时，则医保按照人头预算分给各医共体，按照牵头医院服务量、人均基金支付水平、区域人均就医水平控制情况，综合评价各医共体医保基金管理水平，对控制较好的医共体，财政给予相应奖励。

根据“以事定费、以奖代补、基于标准”和“专项补助与购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的原则制定具体的补偿机制。财政主要按照配置公平和突出教学科研等方面，对医疗卫生机构进行相应投入，无论是牵头医院还是医疗中心，主要是基础设施和项目投入。基本医疗服务补助则按照医疗卫生机构实际完成的工作量、服务质量、满意度等因素给予补助。

4.卫生、医保、财政等部门联合考核医共体绩效，主要从医疗卫生服务体系角度，考核合理就医格局是否形成、医疗质量安全是否得到保障、区域医疗卫生资源是否有效利用、患者就医体验是否有所提高等。

02

整合模式

医疗卫生服务体系的整合模式是多样的，主要有纵向整合和水平整合，功能整合、人员整合、组织整合和系统整合，医疗保健、临床服务、医疗管理和理念的整合，以及组织合并、管理融合和业务融合等。相关研究表明，整合程度从高到低依次为：体系/组织整合、人员整合、服务/临床整合，中低收入国家基本三种模式都有涉及，而高收入国家则以服务/临床整合为主。

我国未来医疗卫生服务体系的整合模式主要是：同类机构不同层级以服务内容和流程为导向的纵向整合，不同机构同一层级以服务内容和流程为导向的横向整合，同一机构不同部门的内部横向整合。考虑到不同地区经济水平和政府治理能力不同，东部地区和中西部地区采用的整合模式也各不相同。

东部经济发达地区的核心目标是满足居民快速增长的个性化健康需求，探索以乡镇卫生院为核心的医共体模式，以全科医生签约服务为抓手来做实做细整合型服务。中部地区的关键目标是防控医保基金风险，采取以县医院为核心的医共体模式，提升县域内住院率及乡镇卫生院的基本医疗能力。西部经济欠发达地区的目标是保障基本医疗服务可及性，强化县域医共体与地市级医院的业务合作，利用信息化手段和均质化水平要求，全面提升基本医疗服务水平。

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不同层级支付方式及考核指标

当前，国际上医保改革发展有以下趋势：一是门诊统筹采用按人头付费，二是住院服务采用按疾病诊断组付费（Diagnosis Related Groups, DRG），三是医保总额预算针对统筹地区内所有医疗机构。

我国医保改革的趋势有：第一，医保制度的定位是适合我国国情的基本医疗保险，因此筹资与国力相适应，待遇与筹资相适应；第二，社会医疗保险将不断提升统筹层级，近期实现医院业务收入总控，远期实现患者医疗支出总控。我国医疗卫生服务体系两层三类机构的功能定位各不相同，医保支付方式也不相同。

1.国家医学中心和区域医疗中心，其功能定位是引领医疗技术，负责疑难重症及罕见病的救治，建议按服务项目付费，相应的考核指标应注重疑难重症比例和转诊比例等。

2.紧密型医共体的牵头医院，主要是地市级三级医院和县（区）医院，考虑其数量较多，且能够提供同质化服务，因此主要采用DRG医保支付，考核的核心指标是均次费用，患者会在同质化服务下选择均次费用较低的医院。

3.基层医疗卫生机构，其核心是提供公共卫生服务和基本医疗服务，建议采用按人头打包支付，确保患者尽量少生病和少住院，相应的考核指标是区域内居民年均住院率，年均住院率越低，说明其提供的服务越好。

图3 不同层级医疗机构的支付方式及考核指标

四、整合型医疗卫生服务体系相关政策

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分级诊疗相关政策

2015年，国办出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）是分级诊疗的纲领性文件。在此基础上，各部门出台了一系列落实文件，包括医联体绩效考核及管理办法、县域医共体试点及监测指标体系等。这些政策的颁布，带来整合型医疗卫生服务体系的快速发展，稳步提升了基层能力，扎实推进了家庭医生签约服务，促进了优质医疗资源共享，提升了医疗卫生服务体系的整体效率。但同时，医联体建设也面临着一些问题，如区域间医疗资源配置不均衡、不充分，医联体成员的合作与激励机制不足，相关体制机制需要进一步完善等。

02

区域医疗中心相关政策

为了更好地解决区域间优质医疗资源分布不均的问题，相关部门陆续出台改革文件，推进资源结构优化和布局调整，加强医疗机构临床重点专科建设。截至2023年4月，已设置了13个国家医学中心和1个国家区域医疗中心，陆续完成儿童、口腔等14个国家医学中心设置标准和儿童、骨科等8个国家区域医疗中心设置标准。一系列政策的出台，提升了医疗卫生服务体系的服务能力和辐射区域，并引领医疗卫生机构改革运营管理和完善治理结构。

03

家庭医生签约服务相关政策 

家庭医生签约服务是助推“健康中国”建设的重要抓手。2016年，七部委联合颁布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），从签约主体、签约服务内涵、付费机制、激励机制和绩效考核等方面，推进家庭医生签约服务，确保基层医疗卫生机构转变服务模式、提升服务能力。2018年，国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）从提供主体、对象及协议、签约内容等方面进一步规范家庭医生签约服务，提升签约服务规范化管理水平，促进签约服务提质增效。2022年，六部委联合出台《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号），从增加供给、服务内容、服务方式和保障机制等方面给出相应举措，全面推进和提升家庭医生签约服务质量。

五、面向未来的整合型医疗卫生服务体系的创新意义

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突出家庭医生签约服务的作用

家庭医生团队为患者提供一站式服务，在时间纬度上，为居民提供院前（预防保健、亚健康、亚临床）、院中（诊断、检查化验、手术、用药等）和院后（康复、心理、临终关怀）的全周期服务；在空间维度上，为居民推荐不同医疗卫生机构的检查、化验、诊断、治疗、护理和康复等全方位服务。面向未来的整合型医疗卫生服务体系突出家庭医生签约服务的作用，鼓励居民主动或初次就诊时与家庭医生签约，由签约家庭医生作为居民健康代理人，根据分类分级管理原则为居民提供相应的医疗卫生服务，从而提高医疗卫生服务体系的资源配置和使用效率。

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契合新时期卫生健康工作方针

两层六级的整合型医疗卫生服务体系契合新时期卫生健康工作方针—以基层为重点、以改革创新为动力。以基层为重点在整合型医疗卫生服务体系中表现为建立有中国特色的家庭医生制度，鼓励居民主动或初次就诊时与家庭医生签约。同时，将社区卫生服务站与家庭医生、日间照料、分级诊疗等功能结合起来，推进医疗卫生服务下沉。以改革创新为动力在整合型医疗卫生服务体系中表现为创新体制机制，通过财政投入、医保支付、医疗服务价格调整、医务人员薪酬改革，建立不同层级之间利益机制，确保整合型医疗卫生服务的有效提供。

03

融合了不同类型服务

1.整合型医疗卫生服务体系打造“条块整合”的专业公共卫生服务网络，健康管理平台中的专业公共卫生服务机构不仅包括区域疾病预防控制中心，还包括不同级别医疗机构中的公共卫生服务部和公共卫生科。医院公共卫生部的功能是促进医防结合，主要任务是居民健康问题分析、预测和干预。基层医疗卫生机构公共卫生科主要负责开展国家基本公共卫生服务项目，为社区居民提供精准到街坊、家庭和个人的健康影响因素识别和干预服务，包括传染病和慢性病预防控制、突发公共卫生事件处置、社区健康危险因素监测评价与干预、社区健康教育和健康促进等。

2.整合型医疗卫生服务体系打造高水平医疗卫生服务平台，即区域医疗中心，包括国家、省级和地市级区域医疗中心，提供疑难重症及罕见病诊疗服务；同时还包括省级及地市级公共卫生服务中心，负责区域疾病预防控制、突发公共卫生事件处置及健康相关信息管理等。

3.整合型医疗卫生服务体系打造“牵头医院-基层”健康管理平台，实现防治结合、医养结合、体医结合、教卫联动，对社区卫生服务中心/乡镇卫生院实施基于整合体系的绩效考核，对家庭医生实施基于签约服务质量的付费机制，形成保障居民健康和控制费用支出的多层次“守门人”制度。

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确保“健康中国”战略及行动落地

“十三五”以来，我国相继颁布了《“健康中国”2030规划纲要》及《“健康中国”行动》，明确为居民提供全周期、全流程、全人群的整合型医疗卫生服务。两层六级的整合型医疗卫生服务体系通过建设健康管理平台和区域医疗中心，以及创新不同层级之间的运行机制和利益机制，提供全周期、全流程和全人群的服务，确保“健康中国”战略及行动落地。

来源：健康国策2050

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