5月10日，国家卫生健康委等14部门联合发文《纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风》，把药品购销和使用环节的“回扣”列为重点。尽管发文的部门多达十四家，但业内反应十分平静，因为类似的文件最近十几年来年年都在发、从未中断，但毫无“纠风”的效果！

这就让人们不得不追问：药品回扣的不正之风，为何十几个部门联手十几年都解决不了？

俗话说，一条鱼死了，可能是鱼的问题；一塘鱼死了，那就是塘的问题。就我国医疗领域的腐败而言，不是医生的职业道德有问题，也不是院长的管理有问题，而是我们大的制度环境有问题！具体而言，就是零差率、集采定价和两票制这三项政策倒逼药企开展“高定价、大回扣”的竞争，导致医生收受药品回扣成为普遍现象，不收回扣的医生反而成为另类！如果不取消这三项政策，就是100个部门联手再发100年文件，问题也不会有任何的改变！具体分析如下：

第一，禁止医院逐利的药品零差率政策倒逼医生暗中收受药品回扣泛滥成灾。

逐利是市场竞争的动力源泉，禁止逐利的政策与市场经济体制大环境相悖，必然使得公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展地下回扣竞争。逐利，是人的本性，根植于人的基因深处，可以引导，可以规范，但不可能消灭和禁止。禁止公开逐利，必然倒逼地下逐利，因为二者是此消彼长的关系。

从本质上看，顺价加价15%和零差率完全一样，都是加价率管制政策，只不过一个加价率为15%（限制逐利），一个加价率为0（禁止逐利），都必然扭曲医疗机构的药品采购导向和结果，导致“价格虚高有回扣的药品淘汰价格合理无回扣的药品”。药企为了避免被淘汰，必然想尽千方百计公关集采定价部门，谋求高价中标，建立“高定价、大回扣”的地下竞争体系。

第二，以集采定价取代市场定价，必然逼迫药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，并为“高定价、大回扣”提供保护。

在“医疗不能市场化”的舆论环境下，我国公立医疗机构被剥夺了确定药品采购价的权力。十几年来，无论是原卫生部门主导的药品集中采购、阳光采购、挂网采购……还是现医保部门主导的带量采购，都是有关部门通过集采直接确定公立医疗机构的药品采购价。这一行政管制违背了买卖双方自由交易、自主定价这一正常的市场规则。经济学的规律早就告诉人们：无论初衷多么美好，集采定价这一反市场的做法必然导致黑市交易、价格上涨以及权力寻租。具体到药品而言，在公立医疗机构的药品采购价由集采直接确定的政策环境下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争。但客观现实是争夺交易机会和市场份额的竞争不可避免，没有公开的价格竞争，就只能选择隐性的回扣竞争。为了在地下竞争中胜出，必须先抬高中标价，为后续的销售竞争预留足够的回扣空间。而且，无论是为了在招标定价环节获得虚高的定价，还是为了让地下回扣的黑市交易能够大范围、常态化运行，须向有关部门行贿、得到背书或者默许才能得逞。这些行贿成本和医生回扣一样最终都要计入药品的价格之中——这就是“医生每收100元回扣，患者需要支付200元代价”的原因所在。

只要集采直接确定医疗机构药品采购价格，就必然为虚高价格背书。药价虚高几倍、十几倍乃至几十倍，不但院长可以放心买、医生可以放心用，而且连药企的竞争对手都没有办法举报——因为价格是集采确定的，按照集采确定的高价交易是合法的，以低于中标价供货必然损害相关权威，反而是违规的。

由此可见，集采直接确定医疗机构的药品采购价，破坏了正常的市场竞争体系，不但倒逼药企开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争，而且实际上为药企“高定价、大回扣”提供了保护。

第三，“两票制”让“高定价、大回扣”更加隐蔽，更加稳固

所谓“两票制”，是指药品从出厂到进入医院，中间最多只能经过一个流通环节、开两次发票（第一票由药厂开给流通企业，第二票由流通企业开给医院）。

为什么要出台“两票制”这一全世界绝无仅有的行政管制呢？

公开的说法是“药价虚高源于流通环节过多、层层加价”。但实际上是有关部门杜撰的一个彻头彻尾的谎言，其目的有二：

第一是转移视线、推卸责任。因为公立医疗机构的药品价格是集采确定的，无论药品从出厂到进入医院的过程中有多少个流通环节，开多少次发票，医疗机构的药品采购价始终都是集采确定的中标价。所以，药价是否虚高与集采定价有关，与流通环节的多少无关。制造并宣扬这一谎言，为定价部门制造一个替罪羊。

第二是对药价虚高、回扣泛滥形成有效的保护，进而维护有关部门的权力和寻租利益。在多票制的情况下，厂家往往选择“低开模式”，底价供货，容易曝光中标价虚高数倍的事实，这使得招标定价部门无法向社会交代。而两票制的实施，逼迫所有的药厂都放弃“低开模式”，选择“高开模式”。即，迫使所有的药厂把药品的出厂价抬高数倍，将给医生的回扣暗含在药品出厂价中，洗出现金、回扣促销、提成结算等一系列工作必须由药厂直接管理和操作。如此一来，不但从发票环节上避免了药品价格的真实信息被曝光，而且还固化了“高定价、大回扣”的利益链条，使得“高定价、大回扣”的隐性交易体系更加稳固，掩盖了两项政策导致药价虚高、回扣泛滥的事实，对“药价虚高、回扣泛滥”起到了保护作用。

邓小平曾深刻指出：“制度好可以使坏人无法任意横行，制度不好可以使好人无法充分做好事，甚至会走向反面。”在反市场化的三项政策叠加倒逼下，我国公立医疗系统形成了包括官员、医院管理者、医生、医药代表在内的地下腐败利益链。以中标价为基准，各方利益分配大致如下：

扬汤止沸，不如釜底抽薪！日本、台湾的成功经验证明，根治医疗领域的腐败，纪检监察机构的重拳出击，既无法治标，更不能治本。要想治本，在市场经济的大环境下，必须尊重并维护正常的市场规则，构建以市场为主导的药品价格形成机制。

台湾在1995年启动的药品价格改革——政府只管药品的健保支付价，维护医疗机构的自主采购权和定价权，也承认并尊重医疗机构逐利的正当性，实施的结果是台湾的健保支付价平均要比大陆中标价低50%，考虑到医院还有利润，实际采购价要远低于大陆的中标价，根本没有医生收回扣一说。

台湾“允许医院卖药赚钱”、尊重逐利的正当性，为何台湾的药价反而远低于大陆、而且没有回扣呢？道理很简单，在正常市场机制不被权力破坏的政策环境下，作为买方的医院有主动压低药品采购价的动力，就会迫使药品供应商开展公开的价格竞争，以底价供货。这种公开的价格竞争，不但对回扣有釜底抽薪之效，规范了医生的用药行为，而且让政府很轻松的获知药品价格的真实信息，便于政府高效、科学、合理的动态调整医保支付价。

综合比较，我们可更加清楚的发现，医疗领域的腐败问题，根子出在三项政策上而非具体的人身上。那么，解决问题的关键也就是取缔三项政策，否则再多的部门发再多的文件也无济于事！

来源 | 健康界

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