肾脏替代疗法 (RRT)，现在也称为肾脏替代疗法，是重症医学中必不可少的干预措施。流行病学研究报告称，重症病房 (ICU) 中约 40% 的患者患有急性肾损伤 (AKI) 。然而，预防或治疗 AKI 的有效策略尚未确定。因此，RRT 仍然是 AKI 危重患者支持措施的主要支柱。据报道，17-24% 的 AKI 重症患者在 ICU 住院期间接受了某种形式的 RRT。连续肾脏替代疗法 (CRRT) 运行缓慢但持续超过 24 小时，比在 ICU 中的间歇性 RRT 更可能使用。其对血流动力学和溶质清除率的影响轻微，是重症患者的首选。然而，由于体外循环的性质，CRRT 需要采取一些措施来防止过滤器凝结。滤器凝结导致治疗暂停，导致治疗不足，这在临床环境中可能未被充分识别。最近的一项随机对照试验 (RCT) 增加了选择抗凝策略以延长 AKI 重症患者滤器寿命的证据。该试验比较了局部柠檬酸盐给药与全身性肝素给药，发现局部柠檬酸盐可以将过滤器寿命延长 11 小时。在 ICU 中防止过滤器凝结的尝试不仅限于抗凝治疗。模式、血流、过滤器和导管的选择可能会影响过滤器的使用寿命。ICU患者AKI 或 RRT 相关的临床研究表明，不同国家或机构的 RRT 处方存在差异。这些变化意味着 RRT 处方以改善临床实践存在很大的不确定性。这一最先进的章节总结了药物和非药物干预措施的最新最佳证据，以防止在 ICU CRRT 期间过滤器凝结，重点关注最近的临床试验和观察性研究。

延长过滤器寿命的药物干预

药理学方法包括静脉内抗凝剂、口服抗凝剂和抗血小板剂。局部柠檬酸盐抗凝和全身肝素通常用于在 CRRT 期间维持体外回路的充分通畅。药理学方法的一个主要缺点是出血。重症患者由于凝血异常，包括血小板减少、凝血酶原时间（PT）延长和活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT），通常处于高出血风险中。对于此类患者，临床医生可能会开具不使用抗凝剂的 CRRT 来预防滤器凝血，因为担心出血风险超过了药物在延长回路寿命方面的益处。

然而，支持这种做法的证据很少，即对出血风险高的患者不进行 CRRT 抗凝治疗。只有小型且非结论性的试验检查了药物干预对滤器寿命和出血事件的影响，包括全身肝素、具有鱼精蛋白逆转的局部肝素和甲磺酸萘莫司他（表1 ）。

局部柠檬酸盐抗凝与全身性肝素、低分子量肝素或具有鱼精蛋白逆转局部肝素

肾脏疾病：改善全球结局 (KDIGO) 指南建议基于低质量证据使用局部柠檬酸盐抗凝剂进行 CRRT。柠檬酸盐局部抗凝的作用机制是柠檬酸盐螯合钙并在滤器前时充当局部抗凝剂，与全身性抗凝相比降低出血风险。然而，如果部分代谢和积累，柠檬酸盐会带来低钙血症、代谢性酸中毒或代谢性碱中毒的风险。

一项来自德国 (n = 1059) 的观察性研究报告称，在 ICU 连续静脉血液透析 (CVVHD) 的前 48 小时内，2% 的患者体内积累了柠檬酸盐。此外，该研究探讨了乳酸清除率对柠檬酸积累的可预测性，并报告 CRRT 12 小时时的阈值为 24.3%。这一发现表明，在密切监测乳酸清除率的情况下，可以安全地使用局部柠檬酸盐抗凝剂。2020 年发表的 Cochrane 综述总结了来自 RCT 的证据。与全身性肝素相比，局部柠檬酸盐抗凝可能会减少大出血事件，但在成功预防凝血方面没有差异。

RICH 试验是迄今为止规模最大的试验，招募了 596 名患者，以比较局部柠檬酸盐抗凝与全身肝素抗凝对滤器寿命和死亡率的影响。该试验在第一次中期分析后终止，以早期证明局部柠檬酸盐抗凝剂对过滤器寿命的优越性和对 90 天死亡率的影响无效。根据现有数据，局部柠檬酸盐抗显著延长过滤器寿命（平均差，11.2 小时 [95% CI 8.2–14.3]）并减少出血并发症（优势比，0.27 [95% CI 0.15–0.49]）。

在两项试验（总共 n = 268）中比较了局部柠檬酸盐抗凝与全身性低分子量肝素 (LMWH) 。使用那屈肝素的较大试验（n = 215）报告了两组过滤器寿命相似（中位数，27 小时对 26 小时）；然而，需要停用研究抗凝剂的不良事件在使用那屈肝素时发生的频率更高（2% 对 19%）。三项试验比较了局部抗凝与局部肝素并伴有鱼精蛋白逆转（总共 n = 252）。最大的试验 (n =212) 发现局部柠檬酸盐抗凝的过滤器寿命更长（中位数，39.2 小时 vs. 22.8 小时）。这两项比较中最大的两项 RCT 显示，在过滤器寿命和不良事件方面，局部柠檬酸盐抗凝剂优于对照组。不幸的是，尚未进行试验来比较局部柠檬酸盐抗凝与其他抗凝策略。

全身性肝素与局部肝素与鱼精蛋白逆转、低分子量肝素、凝血酶拮抗剂或抗血小板药物

KDIGO 指南建议在 CRRT 期间对有柠檬酸盐禁忌症的患者使用普通肝素或低分子量肝素，而不是其他抗凝剂，例如肝衰竭或休克，这意味着柠檬酸盐积累的风险。替代方案包括甲磺酸萘莫司他、凝血酶拮抗剂（如水蛭素或比伐卢定）和抗血小板药物（如依前列醇、伊洛前列素、前列地尔或替罗非班）。

最近的一项大型跨国 RCT 显示，接受 CRRT 的患者中只有不到 3% 的患者接受了这种替代抗凝策略。此外，最近的 Cochrane 系统评价发现没有令人信服的证据表明全身肝素、具有鱼精蛋白逆转的区域肝素、LMWH 或其他替代抗凝剂的优劣。

对临床医生的启示和药理干预的未来研究

与没有药物干预相比，任何药物干预的益处都不确定，特别是在出血风险高的患者中。

如果没有禁忌症，局部枸橼酸盐抗凝是维持滤器通畅的药物策略的首选。

需要进行临床研究来调查哪些/是否应该使用抗凝剂用于出血风险高的患者或有局部柠檬酸盐抗凝禁忌症的患者。

延长过滤器寿命的非药物干预

在 CRRT 期间延长过滤器寿命的非药物干预措施包括对方式、血流速度、导管位置和类型以及过滤器的战略选择。然而，与药物干预相比，这些非药物干预对接受 CRRT 患者的影响尚未得到很好的研究。到目前为止，只进行了少数随机试验（表2）；此外，大多数研究都是在十多年前进行的。该领域的临床应用发生了巨大变化，例如广泛使用区域性柠檬酸盐。然而，一些证据，包括“没有效果的证据”，可能会在决定使用非药物干预措施时为临床医生提供信息，因此在此总结了一些最近的观察结果。

连续肾脏替代治疗的模式

CRRT 的标准模式包括连续静脉-静脉血液滤过 (CVVH)、CVVHD 和连续静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF)。理论上，CVVH 比 CVVHD 具有更好的中等溶质清除率，但在实践中，有人建议 CVVHD 提供等效清除率。

尽管许多研究已经比较了不同模式的 CRRT 的溶质清除率或死亡率，但很少将过滤器寿命作为结果来衡量。有限的可用证据（总共 n = 77）表明，与 CVVH 相比，CVVHD 或 CVVHDF 可能会延长过滤器寿命。然而，2021 年发表的一项单中心观察性研究 (n = 284) 报告说 CVVHD 和 CVVHDF 之间的过滤器寿命没有差异（中位数，16.4 小时对 16.8 小时）。

当使用 CVVH 或 CVVHDF 时，可以在过滤器之前和/或之后注入置换液：前稀释和/或后稀释。在两个非常小的 RCT（总共 n = 47）中比较了前稀释与后稀释对过滤器寿命的影响。最近 Cochrane 系统评价报告的综合效应表明，与后稀释技术相比，前稀释过滤可能会延长过滤器的使用寿命。前稀释 CRRT 旨在降低血液浓度；然而，过度的血液稀释会降低溶质清除率。为此，置换液可以在过滤器前和过滤器后分开，或者血液流速可以保持在至少 200 ml/min的高水平。

血流量

全球范围内 CRRT 的血流量从 80 到 >300 ml/min不等。专家共识建议血流量>200 ml/min。然而，来自两项 RCT 的证据（总共 n = 499）发现，与标准血流速度相比，较高的血流速度可能对回路寿命产生很小或没有影响。此外，最近的一项观察性研究表明，低血流量不会独立影响过滤器寿命 。

血管通路和导管类型

基于小型 RCT， KDIGO 指南建议使用无袖带、非隧道式透析导管，而不是隧道式导管来启动 CRRT 。RCT (n = 34) 显示功能障碍较少，感染或血栓并发症较少，并且使用隧道式导管可延长导管存活时间。然而，隧道式导管需要增加插入时间并导致更多的股骨血肿。由于样本量小和 CRRT 设置的导管插入程序不常见，结果的不确定性排除了隧道导管。注册了一项比较隧道式和非隧道式导管作为 CRRT 初始导管功能的 RCT（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03496935）；但是，试验状态尚不清楚。指南建议在插入导管时依次使用右颈静脉、股静脉、左颈静脉和锁骨下静脉，基于观察性研究。右颈静脉导管狭窄或血栓形成的并发症较少，因为它们直通上腔静脉并且与血管壁的接触最少。相比之下，通过锁骨下静脉或左颈静脉插入的导管具有一个或多个角度，这增加了与血管接触的风险。一项纳入接受 CRRT 或间歇性血液透析患者的 RCT (n = 750) 显示，除了体重指数较高的患者外，股动脉或颈静脉导管置入在导管存活率和并发症方面几乎没有差异。

还研究了几种类型的导管。与靶向放置在上腔静脉中的短导管相比，到达右心房的长导管可能会延长过滤器的使用寿命。与标准双腔导管相比，表面改性双腔 177 导管也可以延长过滤器寿命。

过滤器类型

已经检查了许多过滤器对临床结果的影响；然而，大多数证据的确定性非常低。聚乙烯亚胺涂层的 AN69 膜 (AN69ST)，其中未分级肝素结合到聚合物上，已被建议用于减少 CRRT 期间对抗凝的需求 。然而，在随机研究（总共 n = 56）中，尚未证明 AN69ST 膜比其他膜具有更长的过滤器寿命。此外，一项小型 RCT 表明，与 AN69ST过滤器相比，柠檬酸盐对出血风险高的患者提供更好的局部抗凝作用。因此，在此阶段不应使用 AN69ST 来延长过滤器的使用寿命。目前正在进行两项 RCT 以确定 AN69ST 对过滤器寿命的影响（ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03426943 和 NCT01779635）。

对于其他类型的过滤器，包括具有更多和更短纤维的过滤器、中空纤维或平板纤维的过滤器，以及具有大膜面积的过滤器，没有可靠的证据表明它们对过滤器寿命的影响。

对临床医生的提示和非药物干预的未来研究

对流主导模式可能会缩短过滤器寿命；然而，证据是不确定的。

保持血液流速大于 200 ml/min 似乎不会延长过滤器的寿命。

颈静脉通路在过滤器寿命方面并没有明显优于股静脉通路。

没有足够的证据表明非药物干预对预防 CRRT 期间滤器凝结的影响，无法为常规实践提出建议。特别是缺乏最新的证据。

结论

最近的 RICH 试验证实，在危重患者 CRRT 期间，局部柠檬酸盐抗凝比全身性肝素抗凝提供更长的过滤器寿命。其他抗凝剂的效果，即使与不使用抗凝剂相比，也是不确定的。非药物干预尚未得到充分研究。随着过去十年区域性柠檬酸盐抗凝剂的广泛使用，有必要开展高质量的实用试验，调查当前 ICU 环境中的二线抗凝剂和非药物干预措施。

来源 | 健康界

版权归原作者所有，若有违规、侵权请联系我们