近年来，国家在医疗卫生领域持续释放“强基层”红利，但对基层医疗机构和医务工作者来说，“利好”背后仍有困顿、迷茫…… 

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 来源｜赛柏蓝-基层医师公社 

作者｜晓琳 

老杨是南方某城市基层医疗机构的管理人员，年前他刚损失一名“年轻大将”，他虽惋惜却无能为力。   

领导要考虑整个医院现实收益，年轻人理想虽美好，一心想将毕生所学奉献给临床，但生存仍需回归现实。   

部分基层医疗机构存在招人难题和裙带关系，这就导致一些基层医生岗不对证。   

学的临床干着公卫或检验的活；学的全科干着专科的事；本想当“白求恩”，现实中却变成了“会计”“统计员”，这些情况在基层普遍存在，绝非个例。   

最终导致一系列连锁反应：招人难——用人难——留人难。    

村医老张则没有老杨“招人留人”的苦恼，他自己给自己打工，但这几年也动了好几次关门不干的念头。  疫情停诊、随访吃闭门羹、患者赊账……每当碰到这些情况，老张关门的念头就更强烈了。   不禁让人思考，基层医疗机构为何留不住人？如何发展才能让人才留得住？    

近日，赛柏蓝-基层医师公社就上述问题对话业内专家胡兵，以下为根据本次对话整理内容。   

01

中国基层医生的不同

 基层医疗机构留不住人才这个问题得从多角度、多方面分析。   

它既有教育背景因素，也和基层管理和认知有关。   

一、教育背景不同  

在现代医学体系之下，国外都是“同质化教育”，即本科毕业以后才能考医学院，无论是专科医生还是全科医生，无论是个人开办诊所还是在大医院工作，医生的第一学历须是博士。

简单来说，无论是什么级别医生，接受教育和知识都是一样的，这是基础。然后，在这个基础之上去分流，想拿到行医执照是一个非常漫长的过程，医生需要经过层层严格考核。

中国医生则有中专、大专、本科、硕士和博士学历。俗话说“水往低处流，人往高处走”，这就导致越往基层，医生的学历普遍就越低。

二、执业资质不同  

中国医生有三种“证”，第一种是执业医师证和执业（助理）医师证，第二种是乡村医生证，第三种是乡村全科执业助理医师证。

国家卫健委发布《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》中数据显示：2020年乡村医生和卫生员79.2万人；执业医师和执业（助理）医师共408.6万人。

从数据上看，后者数量远远高于前者，的确现在有的基层医生考取了乡村全科执业助理医师证，甚至拿到了执业（助理）医师证。不过在基层，只有乡村医生证的基层医生占比依旧较大。

以上两点就导致了一个偏念——基层医疗机构就应该水平低，这为基层贴了一个很不好的标签。   

三、对全科理解不同  

国家一直不断地加强基层全科队伍建设，但一些基层管理层包括基层医生对全科理解不透彻。

如果去查现代医学的定义会发现，全科医生并非所谓的看似需要“什么都会又什么都不会”。简单来说，全科医生绝非是什么小病都会看，什么大病都不会看。

全科医疗中常见健康问题的一个特点是其处于疾病未分化阶段，浙江大学医学院附属第一医院全科医学科主任任菁菁认为，处理未分化疾病属于全科医生职责范围之一。

全科医生除承担初筛任务，第二个就是要会看疑难杂症，即诊断不出来，查不出病因分不到哪个专科去的病。

在现代医学体系里面，全科和其他专科是一样的，也是一种“专科”。

如果对全科理解不透彻，往往就导致基层对全科不够重视或管理上存在偏差。

四、基层编制分配问题  

为吸引基层医疗卫生人才留在基层，国家到地方也制定了不少有关编制的利好政策，但下面落实的过程中却变了味。

比如一些基层医疗机构的编制不能给到具备真才实干的基层医生。

基于上述种种原因，就出现了基层医生人才流失现象，基层医疗卫生服务能力弱化。   

02

基层医疗机构需要两种人才

 那么什么样的医学人才能扎根基层？或者说基层医疗机构应该如何发展才能留住人才呢？  倒不如换个思路去想这个问题，即基层老百姓需要什么样的医疗服务？ 抛开社会政治因素，单纯从诊疗方面分析，我认为一方面基层需要不太过于依赖诊疗设备的医生，另一方面基层需要不断细化医生职责。  

1.基层需要不太过于依赖诊疗设备的医生

在基层相对缺乏仪器辅助的情况下，基层医生更需要提高不依靠设备进行诊断的能力。

还有一种情况是，现在国家大力扶持基层，很多基层医疗机构的确有一些先进的仪器设备，但从实地走访发现，这些设备却无人使用或没人会用的情况。

这样一来，中医就比较适合在基层发展，因为它讲究望闻问切。

当然，有一些基层中医馆也出现了闲置现象，我和几位村医谈到过这个问题，上级要求他们必须建，但他们在这方面经验欠缺，建成后不知道怎么运营这个科室。

这里面还存在一个核心问题，即基层人员配置不到位。医生身兼数职，他们既要会看病、做公卫，又要会检验，还要会扎针，而中医收入相对前面几方面比较低，即使会中医的基层医生也很难让他们把中医作为重点去做。

基层的确需要中医，但从现实情况或教育方面来看，能够独当一面的年轻基层中医师总量不多。

2.需要不断细化医生分工

从西医角度看，基层则需要不断细化医生分工。看病的看病、扎针的扎针、做B超的做B超，开展公卫的开展公卫……

现实情况是因基层人员不足，基层医生成了多面手。

什么都让一个基层医生精通，还要有必要的仪器辅助，这一点比较难实现。

03

摆在基层医生面前的两条路

 最后再回到基层医生身上，未来该如何发展呢？   

一方面，可以发展预防和疑难杂症诊断。   

从国家层面看，国家是希望老百姓重视起防病这一块，国家未来也会大力发展预防事业。

从老百姓意识看，现在大家健康观念有了明显提升。这样一来，老百姓的发病率可能会慢慢下降，转移到如何保持健康这方面了。

当然，即使预防做得很好，一些人也会患有疑难杂症，所以基层医生还要具备看疑难杂症的能力，在这一点上我认为基层医生不输大医院医生。

呼吁从国家到地方财政能为基层投入较多资金，让基层医生能够踏下心在基层工作。

另一方面，也可以选择开办诊所。   

单纯靠公立基层医疗机构去解决老百姓健康也不现实，需要公立基层医疗机构和诊所相互补充。

什么情况基层医生适合开办诊所呢？首先，得符合开办诊所的硬性规定，下面我重点想说一下地理位置问题。

像北上广深等经济发达地方，无论是当地财力还是老百姓健康意识是能够满足公立基层医疗机构发展需要，因为政策一般落实的都比较好，老百姓也配合；像一些偏远地区，国家在财政投入上会给予大量倾斜，所以偏远地区的公立基层医生收入也不会很低。

在这两者之间地方的基层医生可以考虑开办诊所，那么诊所该如何定位呢？

诊所要么比公立基层医疗机构更便宜、更方便；要么就要解决其解决不了的事情。

现在禁输液越来越严，未来诊所需要做的重点工作就是解决防病问题。

这个防病不是让患者不得病，而是不得大病，减少并发症产生。比如糖尿病患者不得糖尿病足，高血压患者不得脑卒中等。在这些问题上，现在公立基层医疗机构显然动力不足。

诊所可以引入商业保险，如果诊所把患者并发症降低，医生是可以从并发症险中获益。诊所不要想着挣医保的钱，因为这些比不了公立基层医疗机构，而是要做医保覆盖范围以外的事情。

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